Raramente diagnosticado e tratado apesar das graves implicações

As taxas de comorbidade de depressão e diabetes são elevadas e os mecanismos fisiopatológicos influenciam-se uns aos outros. A incapacidade de autogestão da diabetes é aqui um factor chave. Existem instrumentos de rastreio validados e praticáveis, mas raramente são utilizados na prática clínica diária.

De acordo com dados epidemiológicos, a prevalência de perturbações depressivas no tipo 2 diabetes é duas vezes mais elevada a nível mundial do que na população geral [1]. A incidência da depressão é três vezes maior nas pessoas com diabetes tipo 2 do que a média geral [2,3]. Segundo estimativas de especialistas, cerca de dois terços de todos os pacientes com diabetes com depressão comorbida permanecem sem diagnóstico [7].

“Diabetes Distress” e Distúrbios Depressivos

As perturbações depressivas relacionadas com a diabetes têm um impacto negativo na progressão da doença e na qualidade de vida e estão associadas ao aumento das taxas de morbilidade e mortalidade [2]. Os efeitos económicos directos e indirectos são consideráveis [5,6]. No que diz respeito à diabetes como doença primária, o stress relacionado com a medição e substituição regularmente necessária da insulina, bem como o medo de hiperglicemia e os efeitos tardios da doença estão entre os factores de influência depressogénica. No jargão técnico, isto é subsumido sob o termo “diabetes distress” [8]. Os sintomas principais de um episódio depressivo importante clinicamente manifestado são a perda persistente e grave de humor ou interesses; outros sintomas possíveis são perturbações do sono, perda de apetite, distúrbios de concentração, agitação [9,10]. De acordo com o DSM-5, os critérios diagnósticos para a doença depressiva grave são um dos sintomas principais e pelo menos quatro dos seguintes sintomas: Sentimentos de inutilidade, culpa, esgotamento ou falta de energia, dificuldade de concentração, suicídio, perda ou ganho de peso (pelo menos 5% de mudança), abrandamento ou agitação psicomotora, aumento da necessidade de sono ou insónia durante um período de pelo menos duas semanas [10]. É feita uma distinção entre primeiro episódio, episódio recorrente e depressão crónica [10]. Em termos de gravidade, existem formas leves, moderadas ou severas com ou sem sintomas psicóticos [10].

Estrutura de interacção complicada

As pessoas com diabetes sofrem significativamente mais frequentemente de perturbações depressivas; inversamente, os depressivos têm um risco mais elevado de desenvolver diabetes. As relações bidireccionais são complexas (Fig. 1). Dados de uma meta-análise mostram que as pessoas com sintomas depressivos têm um risco aumentado de 37% de desenvolver diabetes tipo 2 [14]. De acordo com um estudo australiano publicado na Nature 2018, aproximadamente um terço das pessoas com diabetes tipo 2 sofre de sintomas depressivos ou “angústia diabética” e foi encontrado nesta população de doentes um cumprimento reduzido da cessação do tabagismo, dieta, exercício e monitorização da glucose (os factores de confusão foram estatisticamente controlados) [15]. Um valor de glicose ou nível de glicose mal ajustado A hipoglicemia está associada à gravidade dos sintomas depressivos (os factores de confusão foram estatisticamente controlados) [13].

Para além dos factores relacionados com o estilo de vida, a alteração do metabolismo do stress (por exemplo, aumento dos níveis de cortisol) com efeitos negativos no metabolismo da insulina (resistência à insulina) é outro possível patomecanismo. A hipótese de uma desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal como factor central na diabetes e na depressão comórbida foi confirmada de acordo com uma análise secundária publicada em 2017 [16]. Outros possíveis factores de influência incluem os efeitos secundários dos medicamentos antidiabéticos [17].

Rastreio e terapia: recomendações com base em orientações

Independentemente das causas, os especialistas recomendam o rastreio dos sintomas depressivos nas pessoas com diabetes e, se necessário, o seu tratamento (caixa).

As directrizes S3 da Sociedade Alemã de Psiquiatria e Psicoterapia, Psicossomática e Neurologia (DGPPN) recomendam a mesma abordagem ao tratamento psicofarmacológico que para os pacientes não diabéticos com depressão [7]. De acordo com uma Cochrane Review de Baumeister et al. as intervenções psicoterapêuticas levaram a uma redução na sintomatologia depressiva e tanto a psicoterapia como os medicamentos antidepressivos resultaram numa taxa de remissão significativamente mais elevada do que a terapia/cuidados básicos normais [20].

Em termos de farmacoterapia, os inibidores selectivos de recaptação de serotonina (SSRIs) são considerados a classe de fármacos de eleição [7]. Em contraste com os antidepressivos tricíclicos, que frequentemente levam ao aumento de peso, os SSRIs facilitam a redução de peso e promovem assim a melhoria do metabolismo glicémico [7]. No entanto, são também apontados riscos potenciais de efeitos de interacção desfavoráveis, que devem ser considerados no contexto da polifarmácia e no que diz respeito aos factores cardiovasculares [7].

Opções de tratamento baseadas em provas

Uma análise secundária de Markowitz fornece provas da eficácia da psicoterapia, com efeitos positivos da terapia cognitiva comportamental sobre os sintomas depressivos comorbidos em particular [21]. É uma forma de terapia orientada para objectivos que se destina a contribuir para a redução dos sintomas através da alteração dos padrões de pensamento e comportamento, bem como das reacções emocionais [22]. Há estudos sobre depressão em que a taxa de recidivas após a terapia cognitiva comportamental foi mais baixa do que após a farmacoterapia antidepressiva [23]. Entre os factores eficazes está uma possível melhoria do humor, por um lado, e um aumento da sensibilidade insulínica a nível celular, por outro.

Uma abordagem inovadora ao tratamento da depressão comorbida é uma terapia cognitiva-comportamental baseada em linha. Segundo um estudo-piloto publicado em 2017, este é um método eficaz, de baixo limiar e de baixo custo [24]. O programa online incluiu 6 sessões de terapia cognitiva-comportamental durante um período de 10 semanas e foi superior numa comparação com a terapia padrão no parâmetro de resultado carga relacionada com a diabetes (PAID) e provou ser igual em termos do objectivo HbA1c [24].

Os métodos não medicamentosos e farmacológicos também podem ser utilizados em combinação. Está demonstrado que o exercício (por exemplo, caminhada) tem efeitos de alívio da depressão [25]. Que uma combinação de terapia cognitiva comportamental e exercício tem efeitos positivos sobre os parâmetros de resultados relacionados com a depressão e a diabetes foi provado num estudo de um único braço (n=50) por de Groot et al [26]. O programa incluiu dez sessões de terapia cognitiva comportamental manual, bem como 12 sessões aeróbicas semanais consecutivas e seis outras sessões de actividade física com uma actividade aeróbica média de 193 minutos por semana (intervalo: 76-478 minutos) [26]. Foram feitas medições de seguimento três meses após a linha de base, e foi possível demonstrar uma taxa de remissão de 63% (p<0,001) no que diz respeito aos sintomas depressivos.

Literatura:

1. Roy T, Lloyd CE: Epidemiologia da depressão e da diabetes: uma revisão sistemática. J Affect Disord 2012; 142(Suppl): S8-S21.
2. Guérin E, et al: Estratégias de Intervenção para a Prevenção da Depressão Comorbida entre Indivíduos com Diabetes Tipo 2: Uma Revisão do Âmbito de Aplicação. Front Public Health 2019; 7: 35. doi: 10.3389/fpubh.2019.00035. eCollection 2019.
3. Andreoulakis E, et al: Depression in diabetes mellitus: a comprehensive review. Hippokratia 2012; 16: 205-214.
4. Semenkovich K, et al: Depressão na diabetes mellitus tipo 2: prevalência, impacto e tratamento. Drogas 2015; 75: 577-587. doi: 10.1007/s40265-015-0347-4
5. Egede LE, et al: Trends in costs of depression in adults with diabetes in the United States: medical expenditure panel survey, 2004-2011. J Gener Intern Med 2016; 31: 615-622. doi: 10.1007/s11606-016-3650-1
6. OCDE: Fazer a Saúde Mental Contar: Os Custos Sociais e Económicos de Negligenciar os Cuidados de Saúde Mental Estudos de Política de Saúde da OCDE. Paris: Editora da OCDE; 2014. doi: http://dx.doi.org/10.1787/9789264208445-en.
7. Sociedade Alemã de Psiquiatria e Psicoterapia, Psicossomática e Neurologia (DGPPN): S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie. Depressão unipolar. Versão longa. 2ª edição, versão 1 de Novembro de 2015 AWMF número de registo: nvl 005, www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/depression/archiv/depression-2aufl-vers1-lang.pdf
8. Esbitt SA, Tanenbaum ML, Gonzalez JS: Disentangling clinical depression from diabetes-specific distress: making sense of the mess mess que we’ve made. In: Lloyd CE, Pouwer F, Hermanns N, editores. Screening for Depression and Other Psychological Problems in Diabetes: A Practical Guide. Londres: Springer (2013): 27-46.
9. APA (Associação Psiquiátrica Americana): Manual de Diagnóstico e Estatística das Doenças Mentais (DSM-5). 5ª edição. Arlington, VA (2013): 947.
10. APA (Associação Psiquiátrica Americana): Task Force. Manual de diagnóstico e estatística de perturbações mentais DSM-5. 5ª edição 2013.
11. Gonzalez JS, et al: Distress and type 2 diabetes-treatment adherence: A mediating role for perceived control. Health Psychol 2015; 34(5): 505-513. doi: 10.1037/hea0000131. Epub 2014 Ago 11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25110840
12. PAGADO: Questionário: Áreas problemáticas nos cuidados da diabetes, www.diabetes-psychologie.de/downloads/PAID_Fragebogen.pdf
13. Kikuchi Y, et al: Associação de hipoglicemia grave com sintomas depressivos em doentes com diabetes tipo 2: o Registo de Diabetes Fukuoka. BMJ Open Diabetes Res Care 2015; 3:e000063.
14. Knol MJ, et al.: Depressão como factor de risco para o aparecimento da diabetes mellitus tipo 2. Uma meta-análise. Diabetologia 2006; 49(5): 837-845. Epub 2006 Mar
15. Nanayakkara N, et al: Depressão e sofrimento da diabetes em adultos com diabetes tipo 2: resultados da Auditoria Nacional Australiana de Diabetes (ANDA) 2016. Nature Scientific Reports 2018; 8 (7846). www.nature.com/articles/s41598-018-26138-5
16. Joseph JJ, Golden SH: Desregulação do cortisol: a ligação bidireccional entre stress, depressão, e diabetes mellitus tipo 2. Anais da bandeira da Academia das Ciências de Nova Iorque 2017; 1391 (1): 20-34. https://nyaspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/nyas.13217
17. Berge LI, et al: Depressão em pessoas com diabetes por idade e tratamento antidiabético: uma análise transversal com dados do Estudo de Saúde Hordaland. PLoS One 2015; 10:e0127161.
18. Maier B: Perturbações depressivas e diabetes. Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel – Jornal Austríaco de Endocrinologia Clínica e Metabolismo 2012; 5 (4), 20-27. www.kup.at/kup/pdf/10996.pdf
19. Federação Internacional de Diabetes (IDF): Grupo de Trabalho de Directrizes Clínicas. Directrizes globais para a diabetes tipo 2. Federação Internacional de Diabetes, Bruxelas, 2005.
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23. Driessen E, Hollon SD: Terapia cognitiva comportamental para perturbações do humor: Eficácia, moderadores, e mediadores. Psychiatry Clin North America 2010; 33(3): 537-535. doi: 10.1016/j.psc.2010.04.005.
24. Newby J, et al: Based Cognitive Behavior Therapy for Depression in People With Diabetes Mellitus: A Randomized Controlled Trial. J Med Internet Res 2017; 19(5):e157. www.jmir.org/2017/5/e157/
25. Penckofer S, Doyle T, Byrn M, Lustman PJ: State of the Science: Depression and Type 2 Diabetes. West J Nurs Res 2014; 36(9): 1158-1182. doi: 10.1177/0193945914524491
26. de Groot M, et al.: As intervenções no estilo de vida podem fazer mais do que reduzir o risco de diabetes? Tratar a depressão em adultos com diabetes tipo 2 com exercício e terapia cognitiva comportamental. Current Diabetes Report 2012; 12(2): 157-166. doi: 10.1077/s11892-012-0261-z

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