Riconoscere le infezioni locali della ferita e il rischio di diffusione sistemica.

L’infezione localizzata è una delle cause più comuni di ritardo nella guarigione delle ferite. Il punteggio TILI può essere usato per valutare se è presente un’infezione locale della ferita e il punteggio WAR può essere usato per identificare i pazienti con un rischio maggiore di infezione. Se si forma un biofilm sulle ferite croniche, questo è un fattore critico, poiché l’efficacia delle sostanze antimicrobiche è limitata. Situazioni cliniche particolari includono anche gravi infezioni batteriche della pelle, come l’erisipela.

Le infezioni locali della ferita possono avere conseguenze serie: oltre al ristagno della guarigione della ferita, la minaccia di un ulteriore sviluppo di infezioni sistemiche e persino la setticemia sono complicazioni potenzialmente letali [1,2]. Le infezioni localizzate della ferita devono quindi essere diagnosticate il più precocemente possibile e trattate in modo appropriato. La Professoressa Ewa K. Stürmer, Primario di Chirurgia presso il Comprehensive Wound Centre (CWC), University Medical Center Hamburg-Eppendorf [3], ha spiegato cosa bisogna considerare in termini di raccomandazioni di consenso degli esperti e di stewardship antimicrobica.

Gli antibiotici locali devono essere evitati per le ferite croniche.

Le specie batteriche più importanti sulle ferite difficili da cicatrizzare sono lo Staphylococcus aureus, compresa la sua variante resistente alla meticillina (MRSA), così come lo Pseudomonas aeruginosa e gli enterobatteri [4,5]. A differenza degli antibiotici locali come l’acido fusidico o la gentamicina, che sono obsoleti nel trattamento delle ferite croniche, gli antisettici hanno un effetto non specifico contro molti patogeni microbici diversi, in quanto hanno un ampio spettro di attività [3]. Inoltre, gli antisettici non causano alcuno sviluppo di resistenza nei batteri. “Gli antibiotici di solito hanno una sola via metabolica a cui si rivolgono”, ha spiegato il Prof. Stürmer [3]. Il rischio di sviluppare una resistenza è quindi più elevato.

L’Indice Terapeutico per le Infezioni Localizzate (TILI Score 2.0) sviluppato da un gruppo di esperti ICW nel 2019 fornisce una guida per decidere in quali casi di ferite croniche sono indicati gli antisettici [6,7]. Di conseguenza, un’indicazione per il trattamento antisettico della ferita viene data solo se sono presenti almeno 5 dei 6 classici segni di infiammazione elencati di seguito (singolarmente, questi sintomi clinici non sono prova di infezione) [6,7]:

• eritema perilesionale
• Surriscaldamento
• Edema, indurimento o gonfiore
• Dolore spontaneo o dolore da pressione
• Ristagno della guarigione della ferita
• Aumento e/o cambiamento del colore o dell’odore dell’essudato

Tuttavia, ci sono anche aspetti individuali che giustificano la terapia antisettica delle ferite [2]. Questi includono il rilevamento di microrganismi potenzialmente patogeni, ferite chirurgiche settiche e pus libero. Per chiarire la questione di quando è sufficiente una soluzione sterile di NaCl invece di un antisettico, il relatore ha fatto riferimento al punteggio WAR (“wound-at-risk”), che può essere utilizzato per identificare i pazienti a rischio. Il punteggio WAR viene utilizzato per determinare il rischio di infezione in base a vari fattori endogeni ed esogeni. Si tratta di uno strumento pratico ed efficiente in termini di tempo per la pratica clinica quotidiana [8,9]. Per i pazienti a rischio, può essere consigliabile effettuare una terapia antimicrobica della ferita in una fase iniziale e, se necessario, anche a lungo termine. Quando si valuta la condizione della ferita, si devono sempre prendere in considerazione le possibili malattie concomitanti del paziente.

Coordinare il trattamento antisettico della ferita con l’indicazione

Le sostanze con una buona efficacia antisettica e una bassa citotossicità, adatte all’uso nelle ferite croniche, sono l’ottenidina cloridrato o il poliesanide. L’ottenidina (con o senza fenossietanolo) è efficace contro i batteri, compreso l’MRSA ( Staphylococcus aureus resistente alla meticillina), i funghi e i virus e può essere utilizzata su ferite contaminate e traumatiche [17]. La combinazione di octenidina e fenossietanolo determina un aumento sinergico dell’efficacia. Il poliesanide è adatto anche per le ferite cronicamente infette [17]. L’ampio spettro di attività è diretto contro batteri (incluso MRSA) e funghi di vario tipo. Per le ferite infettate principalmente da P. aeruginosa , i prodotti combinati con iodofori possono dare sollievo e l’ipoclorito di sodio è adatto per il risciacquo delle cavità delle ferite acute e croniche contaminate da batteri.

Riconoscere la tolleranza agli antisettici attraverso la colonizzazione del biofilm

Un biofilm si sviluppa quando la colonizzazione batterica nella ferita cresce da colonie ad ammassi batterici in cui i batteri maturano e si diffondono [3,10]. I batteri patogeni si circondano di una matrice di biofilm, la sostanza extrapolimerica (EPS), che funge da barriera protettiva fisica e biochimica [11–13]. Molti dei loro componenti possono interagire chimicamente direttamente con le sostanze antisettiche e antibiotiche e neutralizzarle, causando una perdita della loro efficacia [14]. In questo contesto, si parla anche di tolleranza del biofilm agli agenti antimicrobici (in contrasto con la ‘resistenza’, poiché gli agenti antimicrobici non hanno perso la loro efficacia contro i singoli ceppi batterici, ma falliscono solo a causa delle strutture e dei meccanismi del biofilm) [3,4]. Una delle strategie più efficaci contro il biofilm è lo sbrigliamento tagliente o chirurgico [4].

In quali casi è necessario un trattamento antibiotico sistemico?

Quando si trattano le infezioni localizzate della ferita, è importante non trascurare un’infezione sistemica o una sepsi incipiente [2,15]. L’indicazione per la somministrazione sistemica e sequenziale di antibiotici nelle ferite difficili da guarire è rappresentata da alcuni segni sistemici di infezione. Questi includono: Leucocitosi, aumento della proteina C-reattiva, eventualmente anche febbre e brividi in combinazione con i segni locali dell’infezione, come rossore, gonfiore, ipertermia, aumento del dolore e limitazione del movimento dell’estremità interessata [4,16]. Se si sospetta una sepsi (criteri del “quick Sepsis-related Organ Failure Assessment”, punteggio qSOFA), sono indicati gli antibiotici sistemici e deve essere presa in considerazione anche l’assistenza medica intensiva [15].

La maggior parte delle infezioni della pelle e dei tessuti molli causate da streptococchi comprende l’impetigine contagiosa, un’infezione superficiale della pelle che si verifica principalmente nell’infanzia. I flemmoni colpiscono anche gli strati più profondi della pelle e il tessuto sottostante. L’erisipela deve essere distinta dal flemmone cutaneo, che coinvolge il sottocute ed eventualmente i tessuti molli e i muscoli vicini. La fascite necrotizzante è una delle più gravi infezioni batteriche dei tessuti molli. Si distingue tra i seguenti tre sottotipi: Tipo I) infezione mista aerobica-anaerobica con streptococchi, stafilococchi, anaerobi, enterobatteriacee e pseudomonadi; tipo II) streptococchi emolitici di gruppo A o S. aureus che producono tossine; tipo III) che si verifica in genere dopo aver mangiato frutti di mare o a seguito di ferite contaminate dall’acqua; gli agenti patogeni sono specie di Vibrio. L'”Indicatore di rischio di laboratorio per la fascite necrotizzante” (LRINEC), ad esempio, è disponibile come sistema di punteggio.

Congresso: Congresso sulle ferite di Norimberga

Letteratura:

1. Stürmer EK, Dissemond J: Prove nella terapia locale delle ferite croniche: Cosa c’è di certo? Flebologia 2022; 51: 79-87.
2. Dissemond J: Diagnosi e trattamento delle infezioni localizzate delle ferite. Z Gerontol Geriatr 2023; 56(1): 48-52.
3. “Stewardship antimicrobica – siete ancora tolleranti o già resistenti?”, Univ-Prof. E. K. Stürmer, Sessione principale 5, Infettivologia: Biofilm, agenti patogeni multi-resistenti, Wound Congress Norimberga, 23-24 novembre 2023.
4. Stürmer EK, Matthias A: Ferite croniche e difficili da guarire: Utilizzare concetti complessi per la guarigione. SUPPLEMENTO: Prospettive in dermatologia. Dtsch Arztebl 2023; 120(27-28): [16]; DOI: 10.3238/PersDerma.2023.07.10.02
5. Jockenhofer F, et al: Spettro patogeno batteriologico delle ulcere croniche delle gambe: risultati di uno studio multicentrico in centri di cura delle ferite dermatologiche differenziati per regioni. JDDG 2013; 11: 1057-1066.
6. Dissemond J, et al: Convalida del punteggio TILI (indice terapeutico per le infezioni locali) per la diagnosi delle infezioni locali delle ferite: risultati di un’analisi retrospettiva europea. J Wound Care 2020; 29: 726-734.
7. Dissemond J, et al: Indice terapeutico per le infezioni localizzate: Punteggio TILI versione 2.0. wound management 2021; 15: 123-126.
8. Dissemond J, et al: La lista di controllo “ferita a rischio di infezione” come supplemento al W.A.R. Score (Wounds At Risk) Wound Management 2011; 5(Suppl. 2): 19-20.
9. Dissemond J, et al: Classificazione delle ferite a rischio (W.A.R. Score) e loro trattamento antimicrobico con poliesanide – Una raccomandazione di esperti orientata alla pratica. Skin Pharmacol Physiol 2011; 24: 245-255.
10. Percival SL, McCarty SM, Lipsky B: Biofilm e ferite: una panoramica delle prove. In: Advances in wound care 2015; 4 (7): 373-381.
11. Vuong C, et al: Un ruolo cruciale per la modifica degli esopolisaccaridi nella formazione del biofilm batterico, nell’evasione immunitaria e nella virulenza. J Biol Chem 2004; 279: 54881-54886.
12. Cowan T: Biofilm e loro gestione: dal concetto alla realtà clinica. J Wound Care 2011; 20: 220: 2-6.
13. Thurlow LR, et al: I biofilm di Staphylococcus aureus impediscono la fagocitosi dei macrofagi e attenuano l’infiammazione in vivo. J Immunol 2011; 186: 6585-6596.
14. Flemming HC, Wingender J: La matrice del biofilm. Nat Rev Microbiol 2010; 8: 623-633.
15. Singer M, et al: Le terze definizioni di consenso internazionale per la sepsi e lo shock settico (Sepsis-3) JAMA 2016; 315: 801-810.
16. Bodmann KF, et al: Terapia iniziale parenterale calcolata delle malattie batteriche negli adulti – Aggiornamento 2018. Registro AWMF n. 082-006.
17. “Agenti per il trattamento antisettico e la pulizia delle ferite, rapporto sui rischi di fornitura degli agenti per il trattamento antisettico e la pulizia delle ferite”, ottobre 2022, www.bwl.admin.ch,(ultimo accesso 18.12.2023).

DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(1): 44-45 (pubblicato il 25.2.24, prima della stampa)