Reconocer las infecciones locales de las heridas y el riesgo de que se propaguen sistémicamente

La infección localizada es una de las causas más comunes del retraso en la cicatrización de las heridas. La puntuación TILI puede utilizarse para evaluar si existe una infección local de la herida y la puntuación WAR para identificar a los pacientes con un mayor riesgo de infección. Si se forma una biopelícula en las heridas crónicas, se trata de un factor crítico, ya que la eficacia de las sustancias antimicrobianas es limitada. Entre las situaciones clínicas especiales también se incluyen las infecciones bacterianas graves de la piel, como la erisipela.

Las infecciones locales de las heridas pueden tener graves consecuencias: además del estancamiento de la cicatrización de la herida, la amenaza de un mayor desarrollo en infecciones sistémicas e incluso la septicemia son complicaciones potencialmente mortales [1,2]. Por lo tanto, las infecciones localizadas de las heridas deben diagnosticarse lo antes posible y tratarse adecuadamente. La profesora Ewa K. Stürmer, jefa de cirugía del Centro Integral de Heridas (CWC) del Centro Médico Universitario de Hamburgo-Eppendorf [3], explicó lo que hay que tener en cuenta en cuanto a las actuales recomendaciones de consenso de los expertos y la administración de antimicrobianos.

Deben evitarse los antibióticos locales en las heridas crónicas

Las especies bacterianas más importantes en las heridas de difícil cicatrización son el Staphylococcus aureus, incluida su variante resistente a la meticilina (SARM), así como la Pseudomonas aeruginosa y las enterobacterias [4,5]. A diferencia de los antibióticos locales como el ácido fusídico o la gentamicina, que han quedado obsoletos en el tratamiento de las heridas crónicas, los antisépticos tienen un efecto inespecífico contra muchos patógenos microbianos diferentes, ya que poseen un amplio espectro de actividad [3]. Además, los antisépticos no provocan ningún desarrollo de resistencia conocido en las bacterias. “Por lo general, los antibióticos sólo se dirigen a una vía metabólica”, explicó el profesor Stürmer [3]. Por lo tanto, el riesgo de desarrollo de resistencias es mayor.

El Índice Terapéutico para Infecciones Localizadas (Puntuación TILI 2.0) desarrollado por un grupo de expertos de la ICW en 2019 proporciona una guía para decidir en qué casos de heridas crónicas están indicados los antisépticos [6,7]. En consecuencia, sólo se da una indicación de tratamiento antiséptico de la herida si están presentes al menos 5 de los 6 signos clásicos de inflamación que se enumeran a continuación (individualmente, estos síntomas clínicos no son prueba de infección) [6,7]:

• eritema perilesional
• Sobrecalentamiento
• Edema, endurecimiento o hinchazón
• Dolor espontáneo o dolor por presión
• Estancamiento de la cicatrización de heridas
• Aumento y/o cambio de color u olor del exudado

Sin embargo, también hay aspectos individuales que justifican la terapia antiséptica de las heridas [2]. Estos incluyen la detección de microorganismos potencialmente patógenos, heridas sépticas quirúrgicas y pus libre. Para aclarar la cuestión de cuándo es suficiente una solución estéril de NaCl en lugar de un antiséptico, el ponente se refirió a la puntuación WAR (“herida en riesgo”), que puede utilizarse para identificar a los pacientes de riesgo. La puntuación WAR se utiliza para determinar el riesgo de infección en función de diversos factores endógenos y exógenos. Se trata de una herramienta práctica y eficaz para la práctica clínica diaria [8,9]. Para los pacientes de riesgo, puede ser aconsejable llevar a cabo una terapia antimicrobiana de la herida en una fase temprana y, si es necesario, incluso a largo plazo. Al evaluar el estado de la herida, deben tenerse siempre en cuenta las posibles enfermedades concomitantes del paciente.

Adecuar el tratamiento antiséptico de las heridas a la indicación

Las sustancias con buena eficacia antiséptica y baja citotoxicidad que son adecuadas para su uso en heridas crónicas son el dihidrocloruro de octenidina o la polihexanida. La octenidina (con o sin fenoxietanol) es eficaz contra las bacterias, incluido el SARM ( Staphylococcus aureus resistente a la meticilina), los hongos y los virus y puede utilizarse en heridas contaminadas y traumáticas [17]. La combinación de octenidina con fenoxietanol produce un aumento sinérgico de la eficacia. La polihexanida también es adecuada para heridas crónicamente infectadas [17]. Su amplio espectro de eficacia está dirigido contra bacterias (incluido el SARM) y hongos de diversos tipos. Para las heridas infectadas principalmente por P. aeruginosa , los productos combinados con yodóforos pueden proporcionar alivio y el hipoclorito de sodio es muy adecuado para el aclarado de cavidades de heridas agudas y crónicas contaminadas por bacterias.

Reconocimiento de la tolerancia a los antisépticos a través de la colonización de biopelículas

Una biopelícula se desarrolla cuando la colonización bacteriana en la herida pasa de ser colonias a racimos bacterianos en los que las bacterias maduran y se propagan [3,10]. Las bacterias patógenas se rodean de una matriz de biopelícula, la sustancia extrapolimérica (EPS), que sirve de barrera protectora física y bioquímica [11–13]. Muchos de sus componentes pueden interactuar químicamente de forma directa con las sustancias antisépticas y antibióticas y neutralizarlas, lo que conlleva una pérdida de su eficacia [14]. En este contexto, también se habla de tolerancia de la biopelícula a los agentes antimicrobianos (en contraste con la “resistencia”, ya que los agentes antimicrobianos no han perdido su eficacia contra las cepas bacterianas individuales, sino que sólo fallan debido a las estructuras y mecanismos de la biopelícula) [3,4]. Una de las estrategias más eficaces contra el biofilm es el desbridamiento cortante o quirúrgico [4].

¿En qué casos es necesario un tratamiento antibiótico sistémico?

Al tratar las infecciones localizadas de las heridas, es importante no pasar por alto una infección sistémica o una sepsis incipiente [2,15]. La indicación para la administración sistémica y secuencial de antibióticos en heridas de difícil cicatrización son ciertos signos sistémicos de infección. Estos incluyen: Leucocitosis, aumento de la proteína C reactiva, posiblemente también fiebre y escalofríos en combinación con signos locales de infección como enrojecimiento, hinchazón, hipertermia, aumento del dolor y restricción del movimiento de la extremidad afectada [4,16]. Si se sospecha sepsis (criterios de la “evaluación rápida del fallo orgánico relacionado con la sepsis”, puntuación qSOFA), están indicados los antibióticos sistémicos y también deben considerarse los cuidados médicos intensivos [15].

La mayoría de las infecciones de la piel y los tejidos blandos causadas por estreptococos incluyen el impétigo contagioso, una infección superficial de la piel que se produce principalmente en la infancia. Los flemones también afectan a las capas más profundas de la piel y al tejido subyacente. La erisipela debe distinguirse del flemón cutáneo, que afecta al subcutis y posiblemente a los tejidos blandos y músculos vecinos. La fascitis necrotizante es una de las infecciones bacterianas más graves de los tejidos blandos. Se distinguen los tres subtipos siguientes: Tipo I) infección mixta aerobia-anaerobia con estreptococos, estafilococos, anaerobios, enterobacteriáceas y pseudomónadas; tipo II) estreptococos hemolíticos productores de toxinas del grupo A o S. aureus; tipo III) que suele producirse tras la ingesta de marisco o como resultado de heridas contaminadas por el agua; los patógenos son especies de Vibrio. El “Indicador de riesgo de laboratorio para la fascitis necrotizante” (LRINEC), por ejemplo, está disponible como sistema de puntuación.

Congreso: Wound Congress Nuremberg

Literatura:

1. Stürmer EK, Dissemond J: Evidenz in der lokalen Therapie chronischer Wunden: Was ist gesichert? Flebología 2022; 51: 79-87.
2. Dissemond J: Diagnóstico y tratamiento de las infecciones localizadas de las heridas. Z Gerontol Geriatr 2023; 56(1): 48-52.
3. “Administración de antimicrobianos: ¿sigue siendo tolerante o ya es resistente?”, Univ-Prof. E. K. Stürmer, Sesión principal 5, Infectología: Biofilm, patógenos multirresistentes, Congreso de Heridas de Núremberg, 23-24 de noviembre de 2023.
4. Stürmer EK, Matthias A: Heridas crónicas y de difícil cicatrización: Utilización de conceptos complejos para la cicatrización. SUPLEMENTO: Perspectivas en dermatología. Dtsch Arztebl 2023; 120(27-28): [16]; DOI: 10.3238/PersDerma.2023.07.10.02
5. Jockenhofer F, et al: Espectro bacteriológico patógeno de las úlceras crónicas de la pierna: Resultados de un ensayo multicéntrico en centros dermatológicos de atención de heridas diferenciados por regiones. JDDG 2013; 11: 1057-1066.
6. Dissemond J, et al: Validación de la puntuación TILI (índice terapéutico para infecciones locales) para el diagnóstico de infecciones locales de heridas: resultados de un análisis retrospectivo europeo. J Wound Care 2020; 29: 726-734.
7. Dissemond J, et al: Índice terapéutico para infecciones localizadas: TILI score version 2.0. wound management 2021; 15: 123-126.
8. Dissemond J, et al: La lista de comprobación de “heridas propensas a infecciones” como complemento de la puntuación W.A.R. (Wounds At Risk) Wound Management 2011; 5(Suppl. 2): 19-20.
9. Dissemond J, et al: Clasificación de las heridas de riesgo (W.A.R. Score) y su tratamiento antimicrobiano con polihexanida – Una recomendación de expertos orientada a la práctica. Skin Pharmacol Physiol 2011; 24: 245-255.
10. Percival SL, McCarty SM, Lipsky B: Biopelículas y heridas: una visión general de las pruebas. En: Advances in wound care 2015; 4 (7): 373-381.
11. Vuong C, et al: Papel crucial de la modificación de exopolisacáridos en la formación de biopelículas bacterianas, la evasión inmunitaria y la virulencia. J Biol Chem 2004; 279: 54881-54886.
12. Cowan T: Las biopelículas y su gestión: del concepto a la realidad clínica. J Wound Care 2011; 20: 220: 2-6.
13. Thurlow LR, et al: Las biopelículas de Staphylococcus aureus impiden la fagocitosis de los macrófagos y atenúan la inflamación in vivo. J Immunol 2011; 186: 6585-6596.
14. Flemming HC, Wingender J: La matriz de la biopelícula. Nat Rev Microbiol 2010; 8: 623-633.
15. Singer M, et al: The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3) JAMA 2016; 315: 801-810.
16. Bodmann KF, et al: Terapia inicial parenteral calculada de enfermedades bacterianas en adultos – Actualización 2018. Registro AWMF nº 082-006.
17. “Agents for antiseptic wound treatment and wound cleansing, report on the supply risks of agents for antiseptic wound treatment and wound cleansing”, octubre de 2022, www.bwl.admin.ch,(última consulta: 18.12.2023).

DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(1): 44-45 (publicado el 25.2.24, antes de impresión)