Per le leucemie acute, il trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) è un’opzione terapeutica ampiamente utilizzata con prospettive di cura. Un motivo importante per la morbilità e la mortalità tardiva dell’HSCT è la malattia cronica del trapianto contro l’ospite, una reazione citotossica delle cellule immunitarie impiantate contro l’organismo ospite. Un nuovo studio randomizzato del Centro Medico Universitario di Amburgo-Eppendorf dimostra che il rischio di trapianto contro l’ospite può essere significativamente ridotto da un’immunoglobulina anti-linfociti T umani (ATG) nella fase di condizionamento.
Nello studio prospettico multicentrico di fase III, 161 pazienti con leucemia acuta sono stati randomizzati al gruppo con o senza ATG nella preparazione al trapianto. L’immunoglobulina ATG faceva parte della terapia mieloablativa preparatoria al trapianto di cellule staminali. La dose di immunoglobulina era di 10 mg/kg di peso corporeo per tre giorni. In seguito, è stato eseguito un trapianto allogenico di cellule staminali dal sangue periferico di un fratello HLA-identico.
Il sangue periferico come fonte di cellule staminali è considerato un fattore di rischio per la malattia cronica del trapianto contro l’ospite, così come le cellule staminali trapiantate con un numero elevato di cellule T e il verificarsi di una reazione acuta del trapianto contro l’ospite. Le meta-analisi hanno rilevato un’incidenza della forma cronica estesa del 47% nei fratelli HLA-identici dopo il trapianto di cellule staminali dal sangue periferico [1].
Meno casi di trapianto contro l’ospite, con una buona tollerabilità.
Nello studio, l’incidenza della malattia cronica del trapianto contro l’ospite era significativamente più bassa nel gruppo ATG dopo 24 mesi, con il 32,2% invece del 68,7% con il regime standard (p<0,001). Per le forme cliniche pronunciate, la differenza percentuale era particolarmente marcata al 44,8% (7,6% vs. 52,4%). Le reazioni acute di trapianto contro l’ospite di grado 2, 3 o 4 si sono verificate con la stessa frequenza (10,8% vs. 18,1%, p=0,13).
Il timore di un aumento delle infezioni e delle recidive con l’ATG non è stato confermato: i due gruppi hanno avuto tassi comparabili. Si sospettava che con la riduzione delle cellule T da parte dell’ATG, si sarebbe perso anche l’effetto desiderato del trapianto contro la leucemia e sarebbero aumentate le ricadute (precedenti studi in vivo ed ex vivo lo avevano indicato). Contrariamente a questa teoria, il 59,4% dei pazienti nel braccio ATG e il 64,6% nel braccio standard sono rimasti liberi da recidive dopo due anni (p=0,21). La sopravvivenza complessiva è stata del 74,1% e del 77,9% (p=0,46). Per l’endpoint composito “sopravvivenza a 2 anni senza malattia cronica del trapianto contro l’ospite e senza recidiva”, il gruppo ATG è stato significativamente superiore al gruppo di confronto (36,6% vs. 16,8%, p=0,005).
Le complicazioni dovute a infezioni sono state riscontrate nel 57,8% e nel 54,2% (p=0,65). Non sono state riscontrate altre differenze per quanto riguarda gli effetti collaterali associati alla terapia. Dopo un anno, il 91% contro il 39% aveva interrotto l’immunosoppressore ciclosporina.
Conclusione positiva
Mentre negli ultimi due decenni sono stati compiuti progressi nella prevenzione delle reazioni acute del trapianto contro l’ospite, la situazione della forma cronica è meno promettente. Solo l’ATG ha dimostrato di ridurre l’incidenza della malattia cronica del trapianto contro l’ospite in vari studi randomizzati [2,3] (dopo SCT da donatore non correlato e retrospettivamente dopo trapianto di sangue periferico da donatori HLA-identici correlati) [4,5].
Questo studio randomizzato conferma il beneficio dell’aggiunta di ATG al condizionamento. L’ATG riduce l’incidenza del trapianto contro l’ospite senza aumentare significativamente il tasso di recidiva. Tuttavia, le differenze non significative nel tasso di ricaduta non devono essere interpretate erroneamente come equivalenza dei due bracci terapeutici, dicono gli autori. Poiché lo studio si è concluso dopo due anni e non prevedeva più un periodo di follow-up, non è possibile fare una dichiarazione sull’effetto sulla sopravvivenza a lungo termine.
Fonte: Kröger N, et al: Globulina antilinfocitaria per la prevenzione della malattia cronica del trapianto contro l’ospite. N Engl J Med 2016; 374: 43-53.
Letteratura:
- Stem Cell Trialists’ Collaborative Group: Il trapianto allogenico di cellule staminali del sangue periferico rispetto al trapianto di midollo osseo nella gestione delle neoplasie ematologiche: una meta-analisi dei dati del singolo paziente di nove studi randomizzati. J Clin Oncol 2005; 23: 5074-5087.
- Finke J, et al: Profilassi standard della malattia del trapianto contro l’ospite con o senza globulina anti-T nel trapianto di cellule ematopoietiche da donatori non imparentati: uno studio di fase 3 randomizzato, in aperto, multicentrico. Lancet Oncol 2009 Sep; 10(9): 855-864.
- Bacigalupo A, et al: Globulina antitimocita per la profilassi della malattia del trapianto contro l’ospite nei trapianti da donatori non consanguinei: 2 studi randomizzati del Gruppo Italiano Trapianti Midollo Osseo (GITMO). Sangue 2001 Nov 15; 98(10): 2942-2947.
- Wolschke C, et al.: Prevenzione efficace della GVHD utilizzando la deplezione in vivo delle cellule T con globulina anti-linfociti nel trapianto di cellule staminali del sangue periferico di fratelli HLA-identici o non corrispondenti. Trapianto di midollo osseo 2014 gennaio; 49(1): 126-130.
- Bonifazi F, et al.: Intensificazione della profilassi della GVHD con ATG-F a basso dosaggio prima del trapianto allogenico di PBSC da fratelli HLA-identici in pazienti adulti con neoplasie ematologiche: risultati di un’analisi retrospettiva. Trapianto di midollo osseo 2012 agosto; 47(8): 1105-1111.
InFo ONCOLOGIA ED EMATOLOGIA 2016; 4(2): 3
