Rompere il circolo vizioso

In media, ci vogliono sette anni prima di considerare la multicausalità del dolore cronico e una terapia multimodale appropriata. Spesso questo non avviene sulla base di risultati positivi, ma in base alla procedura di esclusione. Un trattamento di successo del paziente con dolore cronico non è possibile senza un esame intensivo da parte del medico del concetto soggettivo di malattia del paziente.

In Svizzera, circa un sesto della popolazione (16%) e una famiglia su tre (32%) sono affetti da dolore cronico. Sebbene negli ultimi decenni siano stati fatti numerosi progressi nella ricerca sul dolore e nella terapia del dolore, in quasi nessun altro campo medico il divario tra ciò che si potrebbe ottenere con un trattamento appropriato e ciò che si ottiene effettivamente con l’assistenza standard è così ampio. Diversi fattori da parte dei pazienti e del sistema medico sono responsabili di questo. Queste e le possibili soluzioni sono presentate di seguito.

La carriera abituale del paziente con dolore

Molti pazienti hanno una concezione cartesiana del dolore, secondo la quale solo la stimolazione dei recettori periferici può scatenare la sensazione di dolore e l’intensità dello stimolo è correlata 1:1 con l’entità del dolore percepito. Confondono il fatto che tale “modello a campana” è ampiamente valido per il dolore acuto, ma non per il dolore cronico.

Il dolore cronico, che per definizione dura almeno da tre a sei mesi, ha perso la sua funzione di avvertimento e di protezione. Il dolore si è dissociato da un agente dolorifico periferico o neuropatico forse originariamente presente e sviluppa il proprio valore di malattia. Se il medico segue il principio riduzionista e unidimensionale di stimolo-risposta del paziente e si adegua alle conseguenti richieste di chiarimenti e interventi somatici e chirurgici, c’è il rischio di un’ulteriore fissazione somatica o addirittura di un danno iatrogeno. Il fatto che il paziente riceva sempre un riscontro su ciò di cui non soffre, ma non su ciò di cui soffre, lo inquieta ulteriormente, provocando spesso diversi cambi di medico all’interno di un’ampia gamma di discipline. In media, ci vogliono sette anni prima di considerare la multicausalità del dolore cronico e una terapia multimodale appropriata. Nella maggior parte dei casi, ciò non avviene in base alla raccolta di risultati positivi – ma piuttosto in base alla procedura di esclusione.

Fino a quel momento, il paziente rimane convinto che il dolore possa essere trattato solo dal punto di vista medico, eliminando la causa patogena. Assume il ruolo di paziente passivo, le possibilità di influenzare il dolore in base al proprio comportamento sono annullate. Per evitare il dolore acuto, i movimenti vengono ulteriormente limitati, dando luogo a un circolo vizioso di dolore, immobilità, comportamento protettivo esagerato (a volte anche morso) e dolore ancora più grave. Il paziente con dolore si ritira sempre più dalla sua vita quotidiana e dal suo ambiente, ci sono problemi psicosociali pronunciati come la perdita del lavoro, i conflitti di coppia o l’isolamento sociale, e questo porta a un’ulteriore intensificazione del dolore.

L’importanza del modello di dolore soggettivo

Un trattamento di successo del paziente con dolore cronico è impossibile senza un esame intensivo da parte del medico del concetto soggettivo di malattia del paziente. Non ci si può aspettare che la semplice “sovrapposizione” di un concetto medico-scientifico alle loro convinzioni di lunga data possa funzionare e che il paziente segua in modo permanente le raccomandazioni terapeutiche che ne derivano.

I concetti soggettivi di malattia e le strategie di trattamento devono essere regolarmente rivisti congiuntamente da medico e paziente e, per quanto possibile, allineati al modello biopsicosociale di malattia oggi valido. La comprensione del dolore da parte del paziente, per lo più cartesiana, può essere ben ampliata e adattata utilizzando la teoria del controllo del cancello (anche se è superata in diverse aree). Questo mostra al paziente come la trasmissione degli impulsi dolorosi che nascono nei nocicettori periferici del midollo spinale sia inibita sia dalle vie periferiche che scendono dal cervello, e quindi come il cervello possa influenzare in modo decisivo la percezione del dolore periferico. Successivamente, il paziente può essere introdotto a un modello di dolore più moderno, sulla base dei fenomeni di dolore che non possono essere spiegati dal principio unidimensionale stimolo-risposta (ad esempio, il dolore fantasma, l’analgesia durante e poco dopo una grave traumatizzazione, l’effetto placebo, la riduzione del dolore con la distrazione).

Naturalmente, tali misure educative sono estremamente dispendiose in termini di tempo e non possono essere attuate in sette minuti (cioè il tempo che un medico di base ha in media a disposizione per una consultazione con un paziente). A lungo termine, tuttavia, questo “investimento” di tempo aggiuntivo si ripaga più volte. Migliora la compliance del paziente con le ulteriori fasi di chiarimento (non) intraprese e le raccomandazioni terapeutiche e quindi anche la prognosi. La ricerca ha dimostrato che quando i pazienti si recano in una clinica del dolore, considerano la spiegazione del medico sulla loro condizione di dolore importante quanto il trattamento del dolore stesso [1, 2].

L’equivoco del somatoforme

Finché si tratta di fenomeni come la formazione del dolore, l’espansione del dolore e la memoria del dolore, i pazienti e i medici di solito mostrano una buona comprensione biopsicosociale della malattia. Il dolore viene quindi visto come una percezione nervosa centrale e quindi come un processo psicofisico. La diagnosi “Disturbo da dolore cronico con fattori somatici e psicologici” (ICD-10 F45.41) viene solitamente accettata senza esitazione se si intende che si tratta di problemi psicologici che seguono il dolore somatico.

Tuttavia, la diagnosi “disturbo da dolore somatoforme persistente” (ICD-10 F45.40), in cui i medici a volte buttano a mare qualsiasi comprensione biopsicosociale della malattia e la visione del dolore come percezione e sensazione psicofisica, genera una confusione totale. Questa diagnosi di solito comprende i pazienti affetti da dolore nei quali vari esami somatici in periferia (cioè nel punto in cui il paziente afferma di “sentire” il dolore) non hanno prodotto alcun risultato patologico e il paziente non ha potuto riferire alcun sollievo dal dolore nemmeno in risposta alle misure interventistiche.

Dopo la procedura di esclusione, i pazienti vengono indirizzati agli psichiatri per il trattamento psicoterapeutico del dolore psicogeno, eventualmente in aggiunta alla diagnosi di cui sopra, con la domanda di escludere una simulazione.

L’unione di corpo e psiche

In passato, il dolore era considerato di origine organica se, ad esempio, si potevano rilevare cambiamenti patologici radiologici o microscopici. In assenza di cambiamenti strutturali visibili, è stato utilizzato il termine dolore psicosomatico o psicogeno. Con l’aiuto di nuovi metodi come l’imaging funzionale, il confine tra il ‘biologico’ e lo ‘psichico’ si è chiaramente spostato negli ultimi anni, se non è già stato completamente abolito. Così, nei pazienti con disturbo da dolore somatoforme, è stato possibile dimostrare modelli di reazione cerebrale al dolore e di elaborazione del dolore chiaramente alterati, in totale assenza di correlati periferici esplicativi [3]. Questi pazienti mostrano un’iperalgesia cerebrale in cui persino la tensione del proprio tono muscolare viene percepita come dolore. Si deve presumere che esista una matrice centrale plastica del dolore, che mostra diversi gradi di attività a causa della disposizione individuale e dell’esperienza precedente [4, 5].

La terapia del dolore multimodale

Secondo il modello biopsicosociale, lo sviluppo, il decorso e la prognosi del dolore cronico dipendono dalle interazioni fisiche, psicologiche e sociali. A causa della complessità della malattia del dolore, un trattamento multimodale e olistico è la forma di terapia più efficace e promettente. L’integrazione di diverse discipline in un team interdisciplinare consente un trattamento ottimale con piani terapeutici creati individualmente. Il trattamento può avvenire in regime ambulatoriale, diurno o di ricovero completo.

Quello che segue è un esempio della gamma di servizi offerti dalla terapia del dolore multimodale in regime di ricovero dell’area di competenza per la medicina psicosomatica dell’Inselspital di Berna, che generalmente ha una durata di tre o quattro settimane:

Trattamento interdisciplinare da parte di specialisti in medicina interna, psichiatria, anestesia e ortopedia; individualmente, se indicato, anche da altre discipline come reumatologia, urologia, psicologia, fisioterapia, terapia occupazionale e lavoro sociale.
Terapie farmacologiche (inclusi frequenti aggiustamenti, modifiche e interruzione di farmaci non indicati)
Terapie interventistiche come i blocchi nervosi con anestetici locali
TENS (Stimolazione elettrica transcutanea dei nervi)
Biofeedback
Diario del dolore
Terapie psicoterapeutiche individuali e di gruppo, soprattutto per l’apprendimento di strategie di gestione del dolore, dello stress e della malattia.
Colloqui regolari sul sistema con i parenti e il datore di lavoro del paziente.
Terapie fisioterapiche individuali e di gruppo: Mirror therapy, nordic walking, esperienza del corpo e del movimento, allenamento della resistenza, della coordinazione e della forza.
Terapie di rilassamento (rilassamento muscolare progressivo, terapia della respirazione, mindfulness, terapia di base della consapevolezza del corpo, ecc.)
Terapia occupazionale
Consulenza sociale per sostenere i problemi professionali e sociali.