Salute degli uomini: esiste l’andropausa?

Più gli uomini invecchiano, più è probabile che abbiano una carenza di testosterone. Ma l’ipogonadismo non è presente finché non viene confermato da due laboratori.

L’ormone sessuale testosterone svolge un ruolo molto importante per l’organismo maschile. Ad esempio, influenza quasi tutti i sistemi di organi del corpo maschile, motivo per cui una carenza permanente di testosterone porta in molti casi a sintomi psicologici (irritabilità, nervosismo, depressione, limitazione delle capacità cognitive), fisici (aumento del grasso addominale, diminuzione della massa muscolare, vampate di calore, osteopenia/osteoporosi, sindrome metabolica) e sessuali (perdita della libido, disfunzione erettile) (Fig. 1).

Per i medici è importante che i sintomi sopra elencati siano di solito solo una prima indicazione di una carenza di testosterone (=ipogonadismo sintomatico). Attenzione: l’ipogonadismo non deve essere diagnosticato solo sulla base dei sintomi presenti. Questo richiede sempre una doppia conferma in laboratorio. Ciò significa che, oltre ai sintomi corrispondenti, devono esserci anche livelli di testosterone ripetutamente bassi nel sangue.

In pratica, però, capita spesso che i sintomi che suggeriscono l’ipogonadismo vengano trascurati, oppure che gli uomini semplicemente non facciano notare certi sintomi. Solo il 50% circa dei medici pensa a una possibile carenza ormonale quando vede sintomi come le vampate di calore negli uomini. Il paziente non riceve una diagnosi e spesso vive con i sintomi non trattati per diversi anni. Un tale fallimento, tuttavia, può avere conseguenze di vasta portata per la salute dei pazienti interessati: Per esempio, una carenza prolungata di testosterone porta a disfunzioni della libido e dell’erezione. Possono verificarsi anche problemi di fertilità. Nel caso di un desiderio prolungato e insoddisfatto di avere figli, dovrebbe quindi pensare almeno una volta anche all’uomo e al suo equilibrio di testosterone.

Di norma, gli uomini si rivolgono a un medico solo quando i problemi sessuali iniziano a interferire con la loro vita sentimentale a lungo termine. In linea con la nostra società consumistica orientata alle prestazioni, la maggior parte degli uomini chiederà a lei, in qualità di medico, una “pillola blu” che dovrebbe risolvere il problema in modo rapido e come se fosse sufficiente premere un pulsante. Tuttavia, un dato di fatto della pratica quotidiana è che quasi un uomo su tre che si rivolge al medico a causa della disfunzione erettile soffre già di una manifesta carenza di testosterone e quindi ha più bisogno di una terapia causale attraverso la sostituzione del testosterone.

Prendere sul serio l’ipogonadismo e trattarlo

Negli uomini che invecchiano, anche il livello di testosterone diminuisce naturalmente in modo costante (Fig. 2) . Questo si spiega molto probabilmente con il fatto che – a differenza delle donne – gli uomini si avvicinano biologicamente alla fine della loro età riproduttiva. Oltre a questo calo ormonale legato all’età, il livello di testosterone degli uomini è influenzato anche da uno stile di vita sfavorevole. Questi fattori di stile di vita hanno quindi un effetto già in giovane età e possono avere un impatto sui livelli ormonali.

Questi fattori di influenza negativi includono l’obesità, lo stress fisico e mentale, il consumo eccessivo di alcol, la riduzione dell’attività sessuale e le malattie acute o croniche (infezioni, infarto, infezione da HIV, cirrosi epatica, malattie renali, ipotiroidismo, diabete mellito o persino asma).

La carenza di testosterone, quindi, non è affatto un “fenomeno di stile di vita” o l’espressione di una condizione temporanea dell’uomo che invecchia. Al contrario, l’ipogonadismo confermato è alla base di altri problemi di salute molto più gravi. Gli uomini con carenza di testosterone hanno persino un rischio di mortalità più elevato. Per esempio, il rischio di mortalità negli uomini ipogonadici con livelli di testosterone <2,5 ng/ml è più che doppio rispetto agli uomini con livelli di testosterone normali (rischio complessivo; OR=2,24). Allo stesso tempo, gli uomini con testosterone normale soffrono meno frequentemente di malattie cardiovascolari (OR 0,7). Al contrario, gli uomini con livelli di testosterone bassi o ipogonadici hanno circa il doppio delle probabilità di subire un ictus, ad esempio.

Attenzione: pertanto, le attuali linee guida dell’EAU raccomandano di sostituire gli uomini con ipogonadismo confermato in laboratorio con il testosterone [1].

La sostituzione del testosterone è sicura

Il trattamento con testosterone per gli uomini ipogonadici – e solo in questi casi la sostituzione del testosterone è davvero indicata – ha sempre affrontato un dibattito molto forte. Ma da dove viene questa immagine negativa della sostituzione del testosterone?

Sebbene gli studi abbiano da tempo smentito questa ipotesi, alcuni medici, ma soprattutto i pazienti, temono ancora che la sostituzione del testosterone possa provocare il cancro alla prostata o promuovere ulteriormente un tumore precedentemente non rilevato. Tuttavia, anche dopo anni di trattamento sostitutivo con testosterone, non ci sono prove in tal senso, né negli studi né nella pratica quotidiana.

Tuttavia, uno studio pubblicato da Vigen e colleghi nel 2013 [2] ha inizialmente concluso che gli uomini in sostituzione potrebbero avere un aumento del rischio cardiovascolare. Tuttavia, lo studio era difettoso e dopo aver corretto i calcoli, l’affermazione di maggiori rischi cardiovascolari con la sostituzione del testosterone non era più sostenibile. Tuttavia, lo studio è rimasto presente nella mente delle persone fino ad oggi e ha sconvolto sia i pazienti che i medici curanti.

Vigen e colleghi hanno sostenuto nella versione originale del loro articolo che la somministrazione di testosterone porta a rischi cardiovascolari più elevati nei pazienti adeguatamente pre-malati. Le dichiarazioni dell’articolo sono state poi continuamente citate come prova di un legame tra la somministrazione di testosterone e la conseguente malattia cardiovascolare. Successivamente, i media globali hanno ripreso questa storia e l’hanno resa nota a un vasto pubblico.

Tuttavia, la correzione dei risultati poco dopo ha ricevuto poca attenzione da parte dei media, per cui la disinformazione originale ha portato a una percezione distorta della sostituzione del testosterone. La fiducia dei pazienti nel sistema sanitario è stata quindi danneggiata in modo permanente per quanto riguarda la salute degli uomini.

In realtà, però, lo studio presentava gravi lacune. Questo non solo ha falsificato i risultati dello studio, ma li ha addirittura capovolti.

Gli errori dello studio JAMA in dettaglio

Sei giorni dopo la sua prima apparizione, l’articolo era già stato corretto. Passarono altri tre mesi prima che i principali errori dello studio fossero finalmente pubblicati: Ad esempio, un gruppo di uomini incluso nello studio non comprendeva 1132 uomini come dichiarato in precedenza, ma dopo aver controllato i dati, c’erano solo 128 uomini (!). Il tasso di errore all’interno di questo gruppo di studio è stato quindi un impressionante 89%!

Un secondo gruppo era presumibilmente composto da più di 900 uomini. Sorprendentemente, l’esame di questi dati dopo la pubblicazione dello studio ha rivelato che tra i 900 uomini segnalati, c’erano anche 100 donne – il 10% di questo gruppo studiato apparteneva quindi al sesso ‘sbagliato’ per lo studio.
Dopo le necessarie correzioni dei dati, molte delle affermazioni dello studio vengono ora lette in modo completamente diverso: il 10,1% degli uomini che hanno ricevuto il testosterone ha subito un attacco di cuore o un ictus o è morto durante il periodo di studio. Nel gruppo non trattato, invece, il 21,2% degli uomini ha avuto un infarto, un ictus o è morto – quindi, senza la sostituzione del testosterone, anche il doppio degli uomini con una manifesta carenza ormonale è stato colpito da eventi cardiovascolari.

Deficit di testosterone/ipogonadismo nella pratica quotidiana

Anche la carenza di testosterone e l’ipogonadismo che richiede una terapia sono molto comuni nella pratica, e non solo negli uomini anziani. Nell’ottobre 2017, la Società tedesca per gli uomini e la salute (DGMG) ha pubblicato i primi risultati del proprio studio trasversale a livello nazionale, chiamato “20.000 Testosterone Study” [3].

In questo studio, sono stati analizzati i campioni di sangue di oltre 20.000 uomini di età compresa tra i 18 e i 100 anni, per verificare i rispettivi livelli di testosterone. Di conseguenza, quasi ogni settimo uomo soffriva di una significativa carenza di testosterone – la maggior parte dei valori era inferiore a 8,7 nmol/l (<2,5 ng/ml).

Come già spiegato all’inizio, una carenza di testosterone così pronunciata mostra più spesso sintomi e minaccia conseguenze per la salute degli uomini colpiti. Nel “20.000 Testosterone Study” [3] del DGMG, gli uomini con carenza ormonale avevano molte più probabilità di avere l’ipertensione (+41%) e il diabete mellito di tipo 2 (+68%).

Inoltre, anche altri studi internazionali confermano queste connessioni tra i bassi livelli di testosterone e le malattie sempre più diffuse della civiltà odierna, fino al rischio più elevato di malattie cardiovascolari.

Importante: se si ha il ragionevole sospetto di una carenza di testosterone in un paziente in base ai sintomi, il livello di testosterone deve essere determinato come “prestazione sanitaria”. Se il livello di testosterone è confermato dalla diagnostica di laboratorio dopo due misurazioni indipendenti, è presente un ipogonadismo che richiede un trattamento ed è rilevante per la fatturazione.

La misurazione di laboratorio rimane un prerequisito per la diagnosi!

Se si sospetta un ipogonadismo, il livello di testosterone può essere determinato come segue: Secondo le attuali raccomandazioni dell’EAU [1], il valore del testosterone nel sangue deve essere sempre determinato al mattino prima delle 11 e a stomaco vuoto. È importante che il campione di sangue venga prelevato in due date indipendenti e che il testosterone venga determinato con un metodo di analisi convalidato.

L’attuale linea guida dell’EAU fornisce valori guida per la concentrazione di testosterone negli uomini:

Testosterone totale

• Intervallo di normalità: ≥12,1 nmol/l (≥3,5 ng/ml)
• Intervallo limite: 8-12 nmol/l (2,3-3,5 ng/ml)
• Carenza di testosterone: <8 nmol/l (<2,3 ng/ml)

Testosterone libero

• Carenza di testosterone: <243 pmol/l (=0,243 nmol/l; <0,07 ng/ml)

Importante per la pratica: per una diagnosi confermata di ipogonadismo, devono essere determinati almeno due valori indipendenti di testosterone, entrambi i quali mostrano valori bassi di testosterone totale o valori ridotti di testosterone libero. Inoltre, l’uomo deve avere dei sintomi, ad esempio soffrire di stanchezza, perdita della libido o svogliatezza.

Niente testosterone in assenza di un’indicazione medica.

Occasionalmente, possono presentarsi allo studio pazienti che non soffrono di ipogonadismo, ma che chiedono la sostituzione del testosterone, ad esempio contro gli sbalzi d’umore o per aumentare la libido nei periodi di stress. Deve spiegare chiaramente a questi uomini che la sostituzione del testosterone non è possibile senza ipogonadismo confermato in laboratorio come indicazione correlata alla terapia. Il testosterone non è affatto un farmaco di benessere per gli uomini stanchi. Non è nemmeno una pallottola magica contro il grasso della pancia e l’obesità. La terapia sostitutiva con testosterone serve piuttosto a correggere un ipogonadismo sintomatico confermato in laboratorio negli uomini. Da un lato, ha lo scopo di riportare il testosterone nel range normale per l’età del paziente e, dall’altro, di ridurre il possibile rischio di gravi malattie secondarie.

Agli uomini con livelli di testosterone nella fascia bassa della normalità si dovrebbe invece consigliare di essere più attivi, di controllare il proprio peso e di avere una sana alternanza di tensione e rilassamento in combinazione con un sonno notturno sufficiente. Questo aiuterà la maggior parte dei pazienti a superare il calo di umore o di prestazioni senza ricorrere alla terapia sostitutiva del testosterone.

Conclusione

Mentre le donne cambiano, gli uomini tendono a perdere peso – quindi non esiste un’andropausa paragonabile alla menopausa nel vero senso della parola. Il quadro clinico corrispondente alla carenza di testosterone maschile si chiama ipogonadismo. Si tratta di una malattia che necessita di un trattamento e non di una questione di benessere, come hanno dimostrato numerosi studi. Se gli uomini soffrono di una carenza permanente di testosterone – fino all’ipogonadismo confermato – sono a rischio di malattie cardiovascolari, obesità e diabete mellito di tipo 2. Le comorbidità dell’ipogonadismo manifesto non trattato costano agli uomini la salute e la qualità della vita, e forse anche la loro vita.

Messaggi da portare a casa

• L’ipogonadismo è una condizione comune dell’uomo che invecchia e che richiede un trattamento. Se non viene trattata, c’è il rischio di malattie cardiovascolari,
• Obesità e diabete mellito di tipo 2.
• Per una diagnosi confermata, è necessario ottenere due valori di testosterone indipendenti, che mostrino entrambi livelli bassi di testosterone totale o livelli ridotti di testosterone libero. Inoltre, devono essere presenti altri sintomi come stanchezza, perdita della libido o svogliatezza.
• Di norma, la sostituzione del testosterone è molto efficace. Tuttavia, questo dovrebbe essere utilizzato solo nei casi di ipogonadismo confermato in laboratorio.

Letteratura:

1. Dohle GR, et al: Linee guida sull’ipogonadismo maschile. Associazione Europea di Urologia 2018. https://uroweb.org/guideline/male-hypogonadism/
2. Vigen R, et al: Associazione della terapia con testosterone con mortalità, infarto del miocardio e ictus negli uomini con bassi livelli di testosterone. JAMA 2013; 310(17): 1829-1836.
3. Deutsche Gesellschaft für Mann und Gesundheit e.V., novembre 2017, “Studio sul testosterone 20.000 della DGMG”, www.mann-und-gesundheit.com/aktuelles/105-deutsche-testosteron-studie-auf-weltniveau.
4. Zitzmann M, Faber S, Nieschlag E: Associazione di sintomi specifici e rischi metabolici con il testosterone sierico negli uomini anziani. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(11): 4335-4343.
5. Leifke E, et al.: Cambiamenti legati all’età degli ormoni sessuali sierici, del fattore di crescita insulino-simile-1 e dei livelli di globulina legante l’ormone sessuale negli uomini: dati trasversali di una coorte maschile sana. Clin Endocrinol 2000; 53(6): 689-695.

Ulteriori letture:

• Deutsche Gesellschaft für Mann und Gesundheit e. V., dicembre 2018, “Vorsorge-Leitfaden Männergesundheit für Ärztinnen und Ärzte”. https://www.mann-und-gesundheit.com
• Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V. Ipogonadismo: quando è utile la terapia ormonale. Rivista d’affari per l’urologo 2016; 5.
• Hackett G, et al: testosterone sierico, terapia sostitutiva del testosterone e mortalità per tutte le cause negli uomini con diabete di tipo 2: considerazione retrospettiva dell’impatto degli inibitori della PDE5 e delle statine. Int J Clin Pract 2016; 70(3): 244-253.
• Haider A, Yassin A, Doros G, Saad F: Effetti della terapia con testosterone a lungo termine sui pazienti con “diabesità”: risultati di studi osservazionali di analisi in pool in uomini ipogonadici obesi con diabete di tipo 2. Int J Endocrinol 2014; 2014: 683515. doi: 10.1155/2014/683515. Epub 2014 Mar 11.
• Kapoor D, Goodwin E, Channer KS, Jones TH: La terapia sostitutiva del testosterone migliora la resistenza all’insulina, il controllo glicemico, l’adiposità viscerale e l’ipercolesterolemia negli uomini ipogonadici con diabete di tipo 2. Eur J Endocrinol 2006; 154: 899-906.
• Muraleedharan V, et al: La carenza di testosterone è associata ad un aumento del rischio di mortalità e la sostituzione del testosterone migliora la sopravvivenza negli uomini con il diabete di tipo 2. Eur J Endocrinol 2013; 169: 725-733.
• Rao PM, Kelly DM, Jones TH: Testosterone e resistenza all’insulina nella sindrome metabolica e nel T2DM negli uomini. Nat Rev Endocrinol 2013; 9: 479-493. doi: 10.1038/nrendo.2013.122. Epub 2013 Jun 25.
• Schipf S, et al.: Un basso testosterone totale è associato ad un aumento del rischio di diabete mellito di tipo 2 negli uomini: risultati dello Study of Health in Pomerania (SHIP). Invecchiamento maschile 2011; 14(3): 168-175. doi: 10.3109/13685538.2010.524955. epub 2010 Nov 2.

PRATICA GP 2019; 14(5): 14-18