Screening, diagnosi e trattamento

Nelle persone anziane, la depressione è ancora più spesso trascurata rispetto ai giovani, perché i sintomi depressivi come la mancanza di speranza e di gioia, i disturbi del sonno o i sentimenti di esaurimento spesso non sono visti come espressione di una malattia grave in sé, ma sono mal interpretati come una conseguenza comprensibile dell’amarezza della vecchiaia o come espressione di comorbilità fisiche. Sebbene il trattamento sia più difficile a causa delle frequenti malattie concomitanti e dei farmaci concomitanti, non è meno importante a causa dell’aumento del rischio di suicidio in età avanzata.

Anche se l’incidenza delle malattie neurodegenerative aumenta in modo massiccio con l’età, la depressione rimane la malattia mentale più comune tra gli ultrasessantacinquenni. Poiché molte persone anziane presentano sintomi depressivi che non corrispondono alla gravità di un episodio depressivo, di solito si fa una distinzione tra episodio depressivo e depressione subsindromica [1]. Uno studio ha mostrato una prevalenza puntuale di circa il 7% per un episodio depressivo e una prevalenza del 17% per sintomi depressivi clinicamente rilevanti nelle persone con più di 75 anni [2]. Secondo gli studi, la prevalenza è probabilmente ancora più alta, soprattutto tra le persone in istituto. Ad esempio, è stato dimostrato che la prevalenza della depressione lieve sale al 31% nelle persone di età superiore ai 75 anni, mentre è di circa il 14% nei giovani. Secondo questo, gli stati depressivi subsindromici sono più frequenti nella terza età rispetto alle coorti più giovani, a causa di circostanze psicosociali specifiche dell’età, come la perdita di legami solidi [3].

Aumento del rischio di suicidio in età avanzata

Una caratteristica particolare della depressione in età avanzata è l’alto rischio di suicidio, soprattutto negli uomini socialmente isolati e con comorbilità somatiche croniche. In generale, il rischio di suicidio negli uomini anziani è circa 20 volte superiore a quello delle donne giovani. La depressione è quindi il fattore di rischio maggiore per il suicidio in età avanzata. Circa il 55-80% delle persone che si sono suicidate soffriva di un episodio depressivo durante il periodo del suicidio. Inoltre, a differenza delle persone più giovani, l’esito di un tentativo di suicidio è più spesso fatale nelle persone anziane, dal momento che i cosiddetti metodi di suicidio “hard”, come l’impiccagione, lo strangolamento o l’uso di armi da fuoco, sono più frequentemente utilizzati in età avanzata rispetto alle intossicazioni da farmaci.

L’esplorazione del suicidio comprende l’individuazione dei fattori che hanno maggiori probabilità di proteggere dal suicidio, come i valori, le convinzioni, la presenza di figli e le prospettive future. Oltre all’esplorazione del suicidio in una conversazione aperta, ci sono varie scale che possono essere utilizzate come supporto, come la Geriatric Depression Scale, il Geriatric Ideation Screen, il Suicide Status Form II, il Nurses Global Assessment of Suicide Risk o il Suicide Risk Assessment Inventory. Inoltre, occorre prestare attenzione alle indicazioni di un aumento del rischio di suicidio, come i tentativi di suicidio nella storia o nell’ambiente della persona colpita; le malattie psichiatriche, in particolare la depressione e la dipendenza; la presenza di alcuni sintomi psicopatologici come pensieri, azioni e impulsi suicidi, sentimenti di disperazione e impotenza, nonché sintomi psicotici; Le comorbilità croniche e somatiche e le loro conseguenze, come le restrizioni nella vita quotidiana, l’autonomia limitata e il dolore cronico; nonché i fattori psicosociali come la perdita del partner, la solitudine, la mancanza di supporto sociale [1].

Diagnostica secondo l’ICD-10

La diagnosi si basa su un’indagine trasversale con determinazione della sindrome, nonché sulla determinazione della gravità e sulla valutazione del decorso. In totale, la diagnosi di sindrome deve sussistere per almeno 14 giorni affinché siano soddisfatti i criteri per un episodio depressivo. Secondo l’approccio operazionalizzato, i sintomi principali come l’umore depresso, la perdita di interesse e la mancanza di gioia, così come la riduzione dello stimolo e l’aumento della stanchezza, si distinguono dai sintomi aggiuntivi come la diminuzione della concentrazione e dell’attenzione, la riduzione dell’autostima e della fiducia in se stessi, i sensi di colpa, la sensazione di inutilità, le prospettive future negative, i pensieri o le azioni suicide, i disturbi del sonno e la riduzione dell’appetito. A seconda del numero di sintomi presenti, viene classificato come episodio lieve, moderato o grave. Negli episodi più gravi, possono essere presenti anche sintomi psicotici sotto forma di deliri di peccato, impoverimento o malattia; più raramente, ci sono deliri nichilistici. Le allucinazioni non sono escluse; di solito sono presenti nella depressione psicotica come allucinazioni uditive o olfattive [1].

Tuttavia, l’ICD-10 non fornisce una specifica standardizzata per quantificare l’attivazione psicomotoria nella depressione. Dal punto di vista clinico, tuttavia, la depressione nel contesto della demenza di Alzheimer è spesso associata a un bisogno di assistenza o di supporto sociale significativamente più elevato. Nel caso di un decorso unipolare, si distingue tra un episodio depressivo, se la depressione si verifica una sola volta, e un decorso ricorrente, se si verifica più volte. Se nel corso della malattia si verifica anche la mania, il paziente ha un disturbo bipolare. Inoltre, un disturbo dell’adattamento con sintomi depressivi o ansiosi deve essere considerato nella diagnosi differenziale della depressione in età avanzata, soprattutto nelle reazioni a una grave malattia fisica o nelle reazioni al lutto dopo la perdita di un partner. I pazienti con una reazione di lutto prolungata possono sviluppare la forma completa di depressione in circa il 15% dei casi [4].

Anche se i sintomi della depressione nei pazienti anziani non differiscono da quelli dei pazienti più giovani, il quadro clinico è diverso. Per esempio, i sintomi più importanti, come la tristezza, spesso vengono espressi meno. Invece, la depressione si manifesta spesso attraverso disturbi fisici come disturbi del sonno, sensazione di globus o disturbi cardiaci funzionali. Inoltre, il deterioramento cognitivo può verificarsi durante gli episodi depressivi, che migliorano solo parzialmente anche durante la remissione. Diversi studi suggeriscono che il disturbo depressivo ricorrente all’inizio della vita aumenta il rischio di demenza degenerativa in età avanzata.

Strumenti di registrazione specifici per le persone anziane

Poiché la registrazione dei sintomi depressivi nelle persone anziane può portare a una confusione con i sintomi, una malattia somatica o cerebrale, nonché gli effetti avversi dei farmaci [5,6], gli strumenti di registrazione sono stati sviluppati e testati appositamente per le persone anziane. Inoltre, i disturbi sensoriali possono ostacolare il rilevamento e, nel caso di disturbi cognitivi, i problemi verbali possono creare una falsa immagine.

Come questionario self-report, la scala di depressione geriatrica (GDS) è la più utilizzata [7]. Inoltre, la scala “Depressione in età avanzata” (DIA-S) è nota anche nel mondo di lingua tedesca [8]. Si basa sui criteri diagnostici dell’ICD-10 e ha una buona validità. Il Beck Depression Inventory II (BDI II), anch’esso ampiamente utilizzato a livello internazionale e utilizzabile anche per gli anziani, è adatto per lo screening negli adulti [9]. La Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) viene utilizzata anche indipendentemente dall’età ed è stata convalidata anche nella fascia di età più avanzata [10]. Nella Hamilton Depression Scale (HAMD), invece, predominano le componenti somatiche e motorie della sindrome, mentre i sintomi motivazionali, affettivi e cognitivi vengono presi meno in considerazione. L’uso nei pazienti anziani deve quindi essere fatto in modo ponderato [11]. Anche gli screening della depressione per le persone con demenza rappresentano una sfida particolare. La Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) è stata sviluppata per questo caso [12].

Nel caso di depressione di primo esordio in età avanzata, le cause cerebro-organiche o somatiche devono essere chiarite come diagnosi differenziale oltre alla diagnosi psichiatrica. Inoltre, gli esami di laboratorio sono indicati nel monitoraggio del trattamento psicofarmacologico della depressione, nel senso del monitoraggio terapeutico dei farmaci. La diagnosi differenziale più importante della depressione in età avanzata è l’insorgenza della demenza, la cui probabilità aumenta con l’età. Per questo motivo, si raccomanda una valutazione appropriata della demenza per escludere una causa organica della depressione, secondo le raccomandazioni internazionali di trattamento [13].

Psicoterapia, -farmacoterapia e misure sociali di sollievo

A seconda della gravità, il trattamento della depressione consiste in interventi psicosociali individuali, trattamento psicoterapeutico e psicofarmacoterapia per le persone colpite, con il coinvolgimento dei loro familiari. Inoltre, anche le malattie somatiche in comorbilità devono essere prese in considerazione e trattate in età avanzata. La farmacoterapia di scelta è anche l’uso di antidepressivi nei pazienti in età avanzata con depressione da moderata a grave. Tuttavia, alcune meta-analisi suggeriscono che la dimensione dell’effetto può diminuire con l’età [14,15]. Oltre all’efficacia generale, altri fattori giocano un ruolo nella selezione di un antidepressivo adatto, come la diagnosi esatta, il quadro clinico-fenomenologico e le caratteristiche del farmaco, come il profilo degli effetti collaterali e il rischio di interazioni. Nei pazienti anziani, spesso multimorbidi, l’indicazione deve essere valutata con particolare attenzione rispetto alla valutazione del rischio della politerapia. Questo include anche un controllo dell’interazione per la valutazione del rischio.

In linea di principio, le raccomandazioni terapeutiche svizzere per la depressione unipolare si applicano anche alla depressione in età avanzata [16]. In linea di principio, le sostanze con proprietà anticolinergiche centrali non dovrebbero essere utilizzate, in quanto possono ridurre le prestazioni cognitive, provocare disfunzioni urinarie e intestinali, nonché problemi cardiaci e, nel peggiore dei casi, delirio. Anche le sostanze attive sulla pressione sanguigna con l’ortostasi devono essere evitate. Inoltre, con gli antidepressivi serotoninergici, occorre considerare la sindrome da inadeguata secrezione di ADH (SIADH) con iponatriemia e le sue conseguenze. Il possibile prolungamento del tempo QTC deve essere preso in considerazione anche con gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).

Effetti combinati delle covariate

In questo contesto, una meta-analisi di rete bayesiana ha studiato il dosaggio ottimale degli antidepressivi nel disturbo depressivo maggiore (MDD) in funzione dell’età. I risultati suggeriscono che l’effetto combinato delle covariate della dose e dell’età fornisce una base migliore per la valutazione dei benefici clinici degli antidepressivi rispetto alla considerazione della dose o dell’età separatamente, e può quindi informare i responsabili delle decisioni per determinare accuratamente le raccomandazioni di dosaggio degli antidepressivi nella MDD [17].

L’agomelatina e l’escitalopram sono stati suggeriti come antidepressivi equilibrati e benefici, secondo l’analisi, che può essere spiegata dai loro profili farmacologici. L’agomelatina, una combinazione di disinibizione della noradrenalina e della dopamina (NDDI) e di agonismo melatonergico, ha un profilo di effetti collaterali favorevole, soprattutto grazie al fatto che non compromette la funzione sessuale, l’aumento di peso o la sindrome metabolica e regola positivamente la qualità del sonno. Tuttavia, il vantaggio di equilibrio per l’agomelatina osservato nell’analisi è dovuto a una tollerabilità relativamente buona e non a un’efficacia superiore. L’efficacia relativamente bassa potrebbe essere uno dei motivi per cui l’agomelatina è ancora uno degli antidepressivi meno utilizzati.

L’escitalopram, uno degli antidepressivi più utilizzati dopo il citalopram, ha un meccanismo unico, secondo l’analisi, ed è per questo che sembra essere più efficace del citalopram. Secondo questo, esiste un’interazione sinaptica per il racemato citalopram (che consiste negli enantiomeri S e R-citalopram) in quanto la presenza di R-citalopram inibisce il più attivo S-citalopram dal legarsi al sito della serotonina (5-idrossitriptamina [5-HT]) del trasportatore della serotonina (SERT). Per questo motivo, l’escitalopram, che consiste solo nell’enantiomero S-citalopram, ha una gamma terapeutica farmacologicamente più ampia e una modalità d’azione più rapida. A differenza dell’agomelatina, il bilancio favorevole qui osservato per l’escitalopram è quindi ugualmente dovuto all’efficacia e alla tollerabilità.

Antidepressivi e attività fisica

Diversi studi hanno dimostrato che l’esercizio aerobico (AE) può anche essere una strategia non farmacologica per migliorare il trattamento della depressione, riducendo al contempo il peso delle comorbilità somatiche di questa patologia [18,19]. L’attività fisica stimola la neurogenesi e la plasticità sinaptica attraverso la sintesi e il rilascio del fattore neurotrofico di derivazione cerebrale (BDNF), induce cambiamenti fisiologici nei livelli di endorfine e monoamine, aumenta le concentrazioni plasmatiche del fattore di crescita trasformante-β1 (TGF-β1) e abbassa i livelli di cortisolo; può anche agire come fattore antinfiammatorio, aumentando i livelli di IL-10 e sopprimendo la produzione di TNF-α, esercitando così effetti antidepressivi.

L’attività fisica modula quindi molti meccanismi e sistemi coinvolti nella fisiopatologia della depressione. Può anche agire sui sintomi principali della depressione, riducendo la tristezza, l’anedonia e i disturbi del sonno, migliorando il controllo metabolico e le funzioni cognitive come l’attenzione e la concentrazione, e riducendo il rischio di sviluppare depressione e demenza. Infine, diversi studi clinici hanno evidenziato l’effetto dell’attività fisica come trattamento aggiuntivo per i pazienti con depressione da moderata a grave e hanno sottolineato l’effetto sinergico esistente tra l’attività fisica e il trattamento farmacologico convenzionale. Questo effetto sinergico potrebbe essere particolarmente importante nei pazienti anziani che sono a maggior rischio di demenza [20].

Letteratura:

Hatzinger M, et al: Raccomandazioni per la diagnosi e la terapia della depressione nella terza età. www.sgap-sppa.ch/fileadmin/user_upload/2018_Depression_im_Alter_M._Hatzinger.pdf. Ultimo accesso: 27.04.2022.
Luppa M, et al.: Prevalenza specifica per età e sesso della depressione nell’ultima vita. Revisione sistematica e meta-analisi. J Affect Disord 2012, doi: 10.1016/j.jad.2010.11.033.
Baer N, et al: Depressione nella popolazione svizzera. Osservatorio svizzero della salute, Rapporto Obsan 1998: 56.
Galatzer-Levy IR, Bonanno GA: Oltre la normalità nello studio del lutto: eterogeneità nei risultati della depressione a seguito di una perdita negli anziani. Soc Sci Med 2012, doi: 10.1016/j.socscimed.2012.02.022.
Gauggel S, Schmidt A, Didié M: I disturbi fisici e la loro influenza sulla valutazione dei disturbi depressivi nelle persone giovani e anziane. Z Gerontol Psychol Psychiat 1994; 7: 203-210.
Heidbreder M, Dominiak P: Terapia con antipsicotici e antidepressivi. In: Lemmer B, Brune K (eds.). Farmacoterapia: farmacologia clinica. 14. ed. Heidelberg; Springer: 2010. 81-103.
Gauggel S, Birkner B: Validità e affidabilità di una versione tedesca della Geriatric Depression Scale. Z Klin Psychol 1999; 28: 18-27.
Heidenblut S: Diagnosi della depressione nei pazienti geriatrici. Lo sviluppo della Depression in Aging Scale (DIA-S). Tesi di dottorato; Università di Colonia: 2012. http://kups.ub.uni-koeln.de/5080.
Beck AT, Steer RA: Inventario della depressione II: manuale. San Antonio; The Psychological Corporation: 1998.
Montgomery SA, Asberg M: Una nuova scala di depressione progettata per essere sensibile al cambiamento. Brit J Psychiatry 1979; 134: 382-389.
Hamilton M: Sviluppo di una scala di valutazione per la malattia depressiva primaria. Br Soc Clin Psychol 1967; 6: 278-296.
Alexopoulos GS, et al: Scala Cornell per la depressione nella demenza. Biol Psychiatry 1988; 23: 271-284.
DGPPN, S3-Leitlinie “Demenzen”, 1. Revisione agosto 2015. www.dgn.org/images/red_leitlinien/LL_2015/PDFs_Download/Demenz/REV_S3-leiltlinie-demenzen.pdf.
Nelson JC, et al: Efficacia degli antidepressivi di seconda generazione nella depressione tardiva: una meta-analisi delle prove. Am Geriatr Psychiatry 2008; 16: 558- 567.
Tedeschini E, et al: Efficacia degli antidepressivi per la depressione in tarda età: una meta-analisi e meta-regressione di studi randomizzati controllati con placebo. J Clin Psychiatry 2011; 72: 1660- 1668.
Holsboer-Trachsler E, et al: Il trattamento acuto degli episodi depressivi. Swiss Med Forum 2016; 35: 716-724.
Holper L: Dosi ottimali di antidepressivi in dipendenza dall’età: azioni combinate di covariate nella meta-analisi di rete bayesiana. EClinicalMedicine 2020, doi: 10.1016/j.eclinm.2019.11.012.
Josefsson T, et al: Intervento di esercizio fisico nei disturbi depressivi: meta-analisi e revisione sistematica. Scand. J. Med. Sci. Sports 2014, doi: 10.1111/sms.12050.
Mura G, Carta MG: Attività fisica negli anziani depressi. Una revisione sistematica. Clin. Pratica. Epidemiol. Ment. Salute 2013, doi: 10.2174/1745017901309010125.
Guerrera CS, et al.: Farmaci antidepressivi e attività fisica: un possibile sinergismo nel trattamento della depressione maggiore? Front Psychol. 2020, doi: 10.3389/fpsyg.2020.00857.