Sedazione durante la psicosi - piuttosto selettiva che permanente!

La psicosi deve essere evitata, se possibile. Se si verifica, la diagnosi e il trattamento precoci sono importanti per una prognosi migliore. Gli antipsicotici di ultima generazione devono essere selezionati e dosati in modo da essere adatti al paziente anche a lungo termine. In casi eccezionali, può essere necessaria la sedazione. Tuttavia, questo dovrebbe essere fatto solo a breve termine.

Avviare il test ECM

La schizofrenia è causata da uno squilibrio dei messaggeri chimici, per cui la trasmissione dei segnali nel sistema nervoso centrale è disturbata. Le conseguenze sono disturbi fondamentali e caratteristici del pensiero e della percezione, nonché affetti inadeguati o appiattiti. Circa il 3-4% della popolazione sviluppa un episodio psicotico nel corso della vita [1]. Le psicosi schizofreniche mostrano spesso un decorso sfavorevole con compromissioni cognitive e funzionali a lungo termine, anche con la remissione dei sintomi positivi (deliri, allucinazioni, disturbi formali del pensiero) [2].

L’insorgenza della psicosi è preceduta da una “fase prodromica” che dura diversi anni [3]. Dopo la comparsa dei sintomi psicotici che definiscono il disturbo, di solito ci vogliono altri uno o due anni prima che venga diagnosticato e trattato. Ma anche nelle fasi iniziali non riconosciute, le psicosi in via di sviluppo hanno spesso gravi conseguenze mediche e psicosociali. La diagnosi precoce in questa fase è difficile. Tuttavia, è possibile valutare il rischio di sviluppare una psicosi e prendere le misure appropriate.

L’Associazione Europea di Psichiatria (EPA) ha emesso delle raccomandazioni per la diagnosi precoce della psicosi (box) [4]. In esso, distingue tre criteri di rischio clinico da utilizzare alternativamente dopo aver escluso la psicosi attuale o precedente e una causa fisica della sintomatologia:

Almeno un sintomo psicotico attenuato (APS),

contenuti di pensiero insoliti o idee deliranti non sostenute con totale convinzione

Deviazioni percettive o allucinazioni con una consapevolezza ancora presente della loro natura anormale.
comunicazione disorganizzata o linguaggio ancora comprensibile in termini di contenuto e rispondente agli ausili per la strutturazione.

almeno due dei nove sintomi cognitivi di base (COGDIS) che non sono noti al paziente dal suo “periodo di salute”, si sono verificati almeno temporaneamente con cadenza settimanale o più frequentemente negli ultimi tre mesi e non possono essere attribuiti all’effetto di una sostanza,

Interferenze di pensiero
Blocchi di pensiero
Spingere i pensieri
Disturbo del linguaggio espressivo
Disturbo del linguaggio ricettivo
Malfunzionamento dell’acquisizione dei simboli
Tendenza all’auto-relazione
Incapacità di dividere l’attenzione
Distrazione dell’attenzione

almeno un sintomo psicotico transitorio e spontaneamente remittente (BIPS):

Delusione
Allucinazioni
Disturbi del pensiero formale

La diagnosi precoce nella fase prodromica con un accompagnamento adeguato può aiutare a prevenire la transizione verso la psicosi.

Raccomandazioni dell’EPA per la diagnosi precoce della psicosi [4].

Raccomandazione 1: Criteri di rischio
L’EPA raccomanda di utilizzare in alternativa i seguenti tre criteri di rischio clinico per lo screening della psicosi – dopo aver escluso una psicosi attuale o precedente e una causa fisica della sintomatologia a rischio:
1. almeno un sintomo psicotico attenuato (APS) che soddisfi i requisiti aggiuntivi della Structured Interview for Psychosis-Risk Syndromes (SIPS) o della Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States (CAARMS):
– pensieri insoliti o idee deliranti di cui la persona non è pienamente convinta
– Anomalie percettive o allucinazioni con una visione esistente della loro natura anormale.
– comunicazione disorganizzata o linguaggio comprensibile in termini di contenuto e rispondente agli ausili per la strutturazione.

2. almeno due sintomi cognitivi di base (COGDIS) auto-percepiti e riferiti, che non sono noti al paziente dal suo “periodo di salute” e sono valutati indipendentemente dall’impressione clinica secondo le dichiarazioni del paziente, si sono verificati almeno temporaneamente con frequenza settimanale o più frequentemente negli ultimi 3 mesi e non possono essere attribuiti all’effetto di una sostanza:
– Interferenza del pensiero con l’iniezione di contenuti della coscienza completamente irrilevanti.
– Blocchi di pensiero che non possono essere spiegati da deficit di concentrazione o di attenzione.
– Inseguimento dei pensieri, -corsia di pensieri tematicamente non correlati
– Disturbo del linguaggio ricettivo nell’uso della lingua madre nella vita quotidiana
– Disturbo del linguaggio espressivo nell’uso della lingua materna nella vita quotidiana
– Disturbo della comprensione dei simboli, nel senso di una compromissione o di un ritardo nella comprensione e nella comprensione di contenuti astratti, metaforici o simbolici.
– Tendenza all’auto-relazione che viene immediatamente riconosciuta come errata.
– L’incapacità di dividere l’attenzione tra compiti che non richiedono di per sé la piena attenzione e che coinvolgono principalmente sensi diversi – ad esempio, preparare un panino e conversare.
– Cattura dell’attenzione da parte di stimoli irrilevanti, che impediscono di dirigere volontariamente l’attenzione verso stimoli più rilevanti.

3. almeno un sintomo psicotico transitorio spontaneamente remittente (BIPS) che soddisfi i requisiti aggiuntivi della SIPS o del CAARMS:
– Delusione
– Allucinazione
– disturbi del pensiero formale.

Raccomandazione 2: Ruolo del rischio genetico
Un rischio geneticamente aumentato di psicosi, dovuto a un’anamnesi familiare positiva di psicosi in un parente biologico di primo grado, non dovrebbe essere utilizzato di per sé come criterio di rischio clinico, anche se accompagnato da compromissione funzionale e problemi di salute mentale. Piuttosto, dovrebbe essere percepito come un fattore di rischio generale che indica un aumento del rischio di psicosi che esisteva già prima della valutazione del rischio. Per questo motivo, dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con un rischio clinicamente aumentato in base a uno dei tre criteri. I pazienti che non soddisfano nessuno dei tre criteri di rischio, ma che presentano un rischio genetico e disturbi psicologici, devono essere incoraggiati a ripresentarsi quando notano l’insorgenza di disturbi simili a sintomi di rischio.

Raccomandazione 3: Ruolo dei deficit funzionali psicosociali
Le raccomandazioni generali dell’UEB per la prevenzione dei disturbi mentali mirano, tra l’altro, a prevenire l’insorgenza della malattia e le perdite di produttività economica e di funzionamento sociale. Su questa base, si raccomanda che un calo significativo del funzionamento scolastico-occupazionale e/o sociale non sia un requisito aggiuntivo obbligatorio per il rischio di psicosi clinica secondo i tre criteri citati, poiché mancano le prove di un aumento del rischio dovuto a questa aggiunta. Tuttavia, una marcata compromissione funzionale dovrebbe essere considerata un’indicazione di un rischio imminente di transizione verso la psicosi. Pertanto, i pazienti con rischio clinico e declino funzionale significativo devono essere considerati ad alto rischio per il trattamento.

Raccomandazione 4: popolazione target
L’EPA raccomanda di applicare solo i criteri di rischio clinico menzionati all’inizio:
– alle persone che già soffrono di problemi di salute mentale e che cercano aiuto per risolverli.
– alle persone che desiderano chiarire il loro attuale stato di rischio clinico a causa di un rischio superiore noto, ad esempio a causa di un’anamnesi familiare positiva per le psicosi. Qualsiasi screening clinico in altri individui non sembra attualmente giustificato dalla base di prove scientifiche.

Raccomandazione 5: Bambini e adolescenti
L’EPA raccomanda che i criteri di rischio clinico menzionati all’inizio siano utilizzati e comunicati solo con estrema cautela nei bambini e negli adolescenti più giovani. Ciononostante, è necessario raccoglierli e osservarli nel corso successivo. Nella tarda adolescenza, invece, i criteri di rischio clinico sembrano essere applicabili in modo simile negli adolescenti come negli adulti.

Raccomandazione 6: Necessità di competenza (consenso degli esperti)
L’EPA raccomanda che a condurre l’indagine sia un professionista preparato (psichiatra, psicologo clinico o altro professionista della salute mentale) con un’esperienza sufficiente nell’area dell’aumento dello stato di rischio clinico per la psicosi. Se non è possibile rivolgersi a uno specialista appropriato, il medico responsabile deve consultare uno specialista sul caso in qualità di consulente. Le strutture specializzate per lo screening delle psicosi dovrebbero facilitare tali consultazioni, ad esempio attraverso consultazioni telefoniche. Le discussioni sui casi con un esperto di screening della psicosi sono consigliate anche ai professionisti della salute mentale che non dispongono di competenze aggiuntive.

Quanto più precoci sono la diagnosi e la terapia, tanto migliore è la prognosi.

Se si sviluppa una psicosi acuta, la prognosi migliora quanto prima viene fatta la diagnosi e si può iniziare un trattamento efficace. A tale scopo, si dovrebbe utilizzare l’ampia gamma di antipsicotici disponibili. Preferibilmente preparati di ultima generazione, che devono essere selezionati e dosati individualmente. La selezione deve essere fatta anche in vista del futuro. In ambito ospedaliero, è quindi importante prestare attenzione a quale preparazione è adatta al paziente anche a lungo termine.

Idealmente, si dovrebbero scegliere preparati come l’aripiprazolo, il brexpiprazolo o la cariprazina, che abbiano il minor numero possibile di proprietà sedative [5]. Tuttavia, questo non è sempre possibile se i pazienti sono aggressivi o molto agitati, ad esempio. In questi casi, si dovrebbe prendere in considerazione la possibilità di ricorrere agli effetti sedativi di altri farmaci, almeno in modo intermittente. Alcuni farmaci sedativi hanno anche un effetto ansiolitico, per cui il loro uso può essere utile per le persone con ansia. Ci sono pazienti che possono essere pericolosi a causa delle loro paure. In questi casi, i farmaci con un basso effetto sedativo spesso non sono sufficienti.

Sostanze come le benzodiazepine, lo zuclopenthixolo, la quetiapina, l’olanzapina possono essere utilizzate per la sedazione a breve termine, l’ansiolisi e la promozione del sonno (Tabella 1). La sedazione deve essere ottenuta nel modo più modulare possibile, ad esempio combinando gli agonisti parziali con un antipsicotico sedativo a basso dosaggio o una benzodiazepina. Bisogna anche fare attenzione a ridurre rapidamente i farmaci sedativi, non appena non sono più assolutamente necessari. L’obiettivo dovrebbe essere sempre quello di evitare il più possibile di sedare i pazienti, per non compromettere le funzioni cognitive. L’effetto di induzione del sonno è un po’ diverso, che può essere abbastanza intenzionale, soprattutto di notte. I pazienti con disturbi del sonno beneficiano quindi, ad esempio, di olanzapina o quetiapina a basso dosaggio. Nella nostra esperienza clinica, una combinazione, ad esempio, di olanzapina con uno degli psicotici “ABC” (aripiprazolo, brexpiprazolo o cariprazina) – con una certa sedazione verso sera ma con effetti attivanti durante il giorno – si è dimostrata utile in questo caso. Anche in questo caso, l’adattamento individuale del farmaco è essenziale.

Tra un episodio psicotico e l’altro, i pazienti non devono essere limitati nelle loro capacità cognitive e funzionali dagli effetti sedativi, se possibile. Proprio per questo è importante pensare alla terapia farmacologica a lungo termine all’inizio del trattamento e progettare l’eventuale sedazione necessaria in modo modulare.

Concentrarsi sui sintomi principali

Se un paziente avverte stanchezza, bisogna sempre verificare se è dovuta a un effetto del farmaco o se fa parte della malattia. Soprattutto nel passaggio da un ambiente ospedaliero a uno ambulatoriale, i farmaci devono essere regolati in modo da poter essere continuati. In caso di effetti sedativi indesiderati causati dal farmaco, è possibile ridurre la dose o passare a un altro preparato, ad esempio.

Il fatto che un paziente percepisca gli effetti sedativi dei farmaci come un sollievo o un sollievo dipende molto dallo stadio della malattia. Nella situazione acuta, i pazienti trovano la sedazione rilassante, soprattutto quando l’ansia è in primo piano. Non appena i sintomi acuti si attenuano, le persone colpite sentono maggiormente la sedazione, che può poi trasformarsi in un peso. Per esempio, se la partecipazione del paziente è rallentata dal farmaco. Al più tardi, quindi, la gestione del trattamento deve essere adattata. Bisogna anche fare attenzione a non limitare ulteriormente le persone con sintomi negativi gravi. La qualità di vita del paziente, con le opportunità di attività, deve essere sempre in primo piano.

Riconoscere la sedazione indesiderata

Soprattutto i pazienti giovani ai primi episodi si esprimono spesso quando si verificano effetti sedativi indesiderati. Questo non è sempre il caso dei pazienti anziani. Tuttavia, poiché di solito si accompagna la persona colpita per molto tempo, tali sintomi indesiderati possono essere presi dall’impressione clinica. A volte l’ambiente si esprime anche sullo stato di insolita stanchezza dei pazienti. Inoltre, la sedazione ha anche un effetto sulla cognizione. Questa percezione di guida nella conversazione, ad esempio, non è facile da distinguere da una sintomatologia psicotica riemergente. In questo caso si deve considerare se questi sintomi erano già presenti prima della terapia farmacologica. Allora devono essere considerati come parte della malattia.

Se un disturbo pulsionale fa parte della sintomatologia, il farmaco non deve includere i preparati con effetto sedativo precedentemente discussi. In questo caso, dovrebbero essere utilizzati principi attivi senza effetti sedativi, come gli psicotici “ABC” ( panoramica 1) . Lo stesso vale per i pazienti la cui situazione professionale o familiare pone una certa esigenza sulla loro capacità di funzionamento. Secondo l’esperienza precedente, gli agonisti parziali possono avere un effetto di promozione della concentrazione e di aumento della spinta. Inoltre, non bisogna trascurare l’eventuale consumo di sostanze potenzialmente sedanti, come la cannabis o l’alcol. Inoltre, i pazienti con schizofrenia hanno un rischio maggiore di malattie somatiche. Soprattutto in una situazione acuta, queste dovrebbero essere escluse. In questo caso, sono indicati un laboratorio dettagliato e, se necessario, l’elettroencefalogramma e la risonanza magnetica.

Gestione ottimizzata del trattamento

In linea di principio, si può dire che idealmente, soprattutto nei giovani, la psicosi dovrebbe essere prevenuta il più precocemente possibile nella fase prodomica. Se gli sforzi non erano efficaci, il primo passo era quello di utilizzare agenti “ABC”, cioè agonisti parziali. In questo caso, è importante dosare il dosaggio più basso possibile, ma alto quanto necessario per ottenere un effetto ottimale. Bisogna prendersi il tempo necessario per effettuare una regolazione individuale e monitorarla attentamente. Il trattamento con antipsicotici deve essere mantenuto per un periodo da uno a due anni, con precedenti ricadute che prolungano il periodo di trattamento. Inoltre, in regime di ricovero, il trattamento deve sempre essere effettuato in vista del futuro, in modo che non sia necessario un cambiamento di terapia in regime ambulatoriale. In questo modo, si può garantire che la sedazione venga utilizzata solo in casi acuti e per un periodo di tempo limitato, e che le persone colpite possano continuare la loro vita quotidiana il più attivamente possibile. L’ampia gamma di antipsicotici disponibili dovrebbe essere utilizzata per consentire una gestione del trattamento adattata individualmente.

La sedazione deve essere presa in considerazione solo in casi eccezionali, come ansia o comportamento aggressivo nella fase acuta, per un breve periodo di tempo. Di norma, si tratta piuttosto di un effetto collaterale indesiderato dei farmaci, che dovrebbe essere evitato – soprattutto nei pazienti che presentano un deficit cognitivo e una sintomatologia negativa. Per evitare la sedazione a lungo termine e per garantire una transizione ottimale dall’ospedale alla vita di tutti i giorni, è necessario garantire anche uno stretto scambio tra i medici che operano in regime di ricovero e quelli che operano in regime ambulatoriale.

Messaggi da portare a casa

La diagnosi precoce nella fase prodromica e il supporto adeguato per i pazienti giovani a rischio aiutano a evitare il più possibile la transizione verso la psicosi.
Nella psicosi, la diagnosi e il trattamento precoci sono molto importanti per una prognosi migliore.
Si devono utilizzare gli antipsicotici di ultima generazione, selezionati e dosati individualmente.
Se possibile, la preparazione adatta al paziente a lungo termine dovrebbe essere scelta già in ospedale.
La sedazione deve essere utilizzata solo in casi eccezionali, nella fase acuta e per un breve periodo.
si svolge. Sono possibili combinazioni di agonisti parziali, in primo luogo con una benzodiazepina adeguatamente autorizzata o, nell’ulteriore corso, con un antipsicotico sedativo a basso dosaggio.

Letteratura:

Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI, et al: Prevalenza nel corso della vita dei disturbi psicotici e bipolari I in una popolazione generale. Arch Gen Psychiatry 2007; 64(1): 19-28.
Remberk B, Bażyńska AK, Bronowska Z, et al.: Quali aspetti dell’esito a lungo termine sono predetti dai sintomi positivi e negativi nella psicosi ad esordio precoce? Uno studio esplorativo di follow-up di otto anni. Psicopatologia 2015; 48(1): 47-55.
Schaffner N, Schimmelmann BG, Niedersteberg A, Schultze-Lutter F: Percorsi di cura per i pazienti psicotici al primo episodio – una panoramica di studi internazionali. Fortschr Neurol Psychiatr 2012; 80(2): 72-78.
Schultze-Lutter F, Michel C, Schmidt SJ, et al: Guida EPA sull’individuazione precoce degli stati clinici ad alto rischio di psicosi. Eur Psychiatry J Assoc Eur Psychiatr 2015; 30(3): 405-416.
Citrome L: Effetti avversi attivanti e sedativi degli antipsicotici di seconda generazione nel trattamento della schizofrenia e del disturbo depressivo maggiore: aumento del rischio assoluto e numero necessario di danni. J Clin Psychopharmacol 2017 Apr; 37(2): 138-147. doi: 10.1097/JCP.0000000000000665. PMID: 28141623.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2023; 21(4): 6-10.