Strategia di trattamento orientata ai sintomi

Circa il 40% delle persone colpite ha una forma di acne che richiede un trattamento. La terapia dipende dalla gravità e dall’espressione individuale dei sintomi. Le attuali linee guida contengono raccomandazioni orientate alla pratica e basate sull’evidenza.

L’acne vulgaris è una malattia dell’unità delle ghiandole sebacee dei capelli, con comedoni non infiammatori e papule, pustole e noduli infiammatori della pelle. In media, circa il 70-95% degli adolescenti è affetto da lesioni acneiche [1]. e solo una minoranza di loro ha avuto bisogno di cure mediche. I siti di predilezione sono il viso e la parte superiore del corpo. Nella maggior parte dei casi, c’è una regressione spontanea dopo la pubertà, ma in particolare le lesioni acneiche infiammatorie da moderate a gravi lasciano spesso delle cicatrici. Nel 10-40%, la malattia persiste oltre i 25 anni o addirittura inizia a questa età, soprattutto nelle donne [2]. L’eziologia dell’acne vulgaris è multifattoriale. Oltre a una disposizione genetica, giocano un ruolo l’aumento della produzione di sebo (seborrea) e un disturbo della cheratinizzazione follicolare (ipercheratosi), nonché la colonizzazione batterica da parte del Propionibacterium acnes e le reazioni infiammatorie.

Adattare il regime di trattamento ai sintomi individuali

I noduli e le cisti possono essere dolorosi, le cicatrici da lesioni acneiche sono spesso accompagnate da stress emotivo. La terapia dipende dalla gravità e può essere effettuata con preparati topici da soli o combinati con un trattamento sistemico (ad esempio, antibiotici, acido azelaico, perossido di benzoile, retinoidi).

La grande variabilità della presentazione clinica dell’acne si riflette nel gran numero di divisioni e classificazioni. Tuttavia, una valutazione clinica standardizzata è necessaria per un’adeguata classificazione della gravità e per la documentazione del corso della terapia. Una panoramica basata sulle scale di valutazione comuni è riportata nellatabella 1 [3]. I pazienti con acne da lieve a moderata possono essere trattati con una combinazione di approcci terapeutici topici, sistemici e fisici, con risultati di trattamento personalizzati. Le raccomandazioni terapeutiche della linea guida europea S3 rivista sul trattamento dell’acne si basano su una valutazione basata su criteri di studi controllati e sull’esperienza di esperti [3].

Acne comedonica: la situazione dei dati empirici è bassa, motivo per cui qui non ci sono sostanze con un alto grado di raccomandazione. Le combinazioni fisse non sembrano avere alcun beneficio aggiuntivo in questo caso; i retinoidi topici sono la terapia di scelta [4].

Acne papulopustolosa: è stato dimostrato che le combinazioni fisse (adapalene/BPO, clindamicina/BPO o tretinoina/clindamicina) sono più efficaci delle rispettive monosostanze. Gli antibiotici topici dovrebbero essere combinati con il perossido di benzoile e la combinazione con un retinoide topico sembra ridurre al minimo lo sviluppo della resistenza [5]. Inoltre, il trattamento con antibiotici sistemici dovrebbe essere limitato a tre mesi, poiché il proseguimento del trattamento oltre questo periodo porta a un aumento dello sviluppo della resistenza e non ha alcun beneficio aggiuntivo [6,7]. La terapia antibiotica sistemica deve essere sempre associata a quella topica (retinoidi e/o perossido di benzoile). Tra i retinoidi, l’adapalene ha causato meno irritazione e quindi ha ricevuto un grado di raccomandazione più alto rispetto all’isotretinoina/tretinoina topica [3]. La doxiciclina è la sostanza di scelta per gli antibiotici sistemici. La minociclina non ha un’efficacia superiore ed è associata a effetti collaterali rari ma potenzialmente molto gravi, come il “Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms” (DRESS) [8].

Per l’acne infiammatoria grave, si raccomanda l’uso precoce dell’isotretinoina [9]. Nelle linee guida S2k, la terapia sistemica con glucocorticoidi è inizialmente suggerita per prevenire le cicatrici [10]. La terapia della luce (soprattutto la luce blu) può essere presa in considerazione come trattamento aggiuntivo per l’acne da lieve a moderata, in quanto le lesioni infiammatorie rispondono meglio dei comedoni. Per quanto riguarda la terapia fotodinamica, esistono buone prove di efficacia, ma un punto critico è rappresentato dagli effetti collaterali a breve termine, talvolta gravi. Per quanto riguarda le applicazioni della medicina laser, la base di prove empiriche è finora limitata. La linea guida europea non affronta casi speciali come il trattamento con dapsone o la scelta di ormoni anti-androgeni; le raccomandazioni a questo proposito si trovano nella linea guida tedesca S2k, che è ancora valida [3]. La terapia manuale dell’acne e le procedure di esfoliazione, compresa la microdermoabrasione, sono consigliate per accompagnare la farmacoterapia.

Acne tarda: questa forma di acne viene trattata essenzialmente come l’acne adolescenziale. È importante escludere i disturbi endocrinologici (ad esempio, la sindrome dell’ovaio policistico o la sindrome adrenogenitale a manifestazione tardiva). Potrebbe essere possibile ottenere un risultato terapeutico migliore utilizzando l’isotretinoina in una fase precoce.

Condizioni post-acneiche: Le cicatrici, così come l’ipo- e l’iperpigmentazione e l’eritema, possono essere trattate con interventi chirurgici, peeling, aumento dell’acido ialuronico o con il laser. Per quanto riguarda gli interventi chirurgici, si sono dimostrati particolarmente efficaci l’escissione o l’elevazione con punch, lo scioglimento delle strozzature cicatriziali e la dermoabrasione. Le procedure laser frazionate sono particolarmente indicate per le applicazioni mediche laser [3].

Acne in gravidanza: i retinoidi topici e sistemici e le tetracicline sono controindicati. La luce blu, l’acido azelaico, il BPO e l’eritromicina possono essere utilizzati per la terapia topica. Per via sistemica, l’eritromicina e lo zinco sono il trattamento di scelta; il prednisone/prednisolone può essere utilizzato anche per i casi più gravi.

Letteratura:

Gollnick H, Zouboulis CC: Non tutta l’acne è acne vulgaris. Dtsch Ärztbl 2014. Int111: 301-312.
Nägeli M, Läuchli S: Acne vulgaris: approfondimenti attuali sulla patogenesi e raccomandazioni terapeutiche, Schweiz Med Forum 2017; 17(39): 833-837.
Nast A, et al.: S2k-Leitlinie zur Therapie der Akne. 2010. www.awmf.org
Degitz K, Falk Ochsendorf A: Acne. JDDG 2017; 15(7): 709-722.
Jackson JM, et al: Uno studio randomizzato, in cieco, per valutare l’efficacia antimicrobica di un gel di perossido di benzoile 5%/clindamicina fosfato 1% rispetto a un gel di clindamicina fosfato 1,2%/tretinoina 0,025% nel trattamento topico dell’acne vulgaris. J Drugs Dermatol 2010; 9: 131-136.
Dreno B, et al.: Un parere di esperti sul trattamento dell’acne con antibiotici sistemici e/o isotretinoina orale alla luce delle nuove raccomandazioni europee. Eur J Dermatol 2006; 16: 565-571.
Ochsendorf F: Terapia antibiotica sistemica dell’acne vulgaris. J Dtsch Dermatol Ges 2010; 8 (Suppl 1): S31-46.
Ochsendorf F. Minociclina nell’acne vulgaris: benefici e rischi. Am J Clin Dermatol 2010; 11: 327-341.
Nast A, Rosumeck S, Erdmann R e altri. Relazione sui metodi per lo sviluppo dell’Evidenza europea.
(S3) per il trattamento dell’acne – Aggiornamento 2016. http://euroderm.org/edf/
Nast A, Bayerl C, Borelli C e altri. [S2k-guideline for therapy of acne]. J Dtsch Dermatol Ges 2010; 8 (Suppl 2): s1-59.
Araviiskaia E: Gestione dell’acne da lieve a moderata, presentazione di diapositive, Professoressa Elena Araviiskaia, MD, PhD, Congresso EADV, Madrid, 11.10.2019.