Terapia aggiuntiva con alginato

Questo articolo amplia l’articolo di formazione “La malattia da reflusso gastroesofageo” sull’aspetto della modalità d’azione degli antiacidi alginati e il loro ruolo nella terapia aggiuntiva al trattamento con PPI. Gli inibitori della pompa protonica (PPI) svolgono un ruolo cruciale nel trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD). La loro efficacia rispetto ai trattamenti con placebo e la superiorità rispetto ad altri farmaci sono state dimostrate in numerosi studi [1]. Tuttavia, ci sono sempre pazienti che non rispondono alla terapia con PPI. Per evitare tali sintomi di reflusso persistenti e migliorare così la qualità di vita dei pazienti, un algoritmo di trattamento attuale prevede un trattamento aggiuntivo con alginato, se necessario [2].

Gli studi randomizzati mostrano che la percentuale di pazienti con sintomi di GERD persistenti nonostante il trattamento con PPI è di circa il 30%. Dati simili si riscontrano nel trattamento a lungo termine dei disturbi da reflusso cronico. In un sondaggio condotto su 333 pazienti che avevano già ricevuto una terapia con PPI per almeno un anno, il 46% ha riferito di soffrire di bruciore di stomaco e/o rigurgito per almeno due giorni alla settimana [4].

La tasca dell’acido come bersaglio terapeutico nel trattamento della GERD

Nella patogenesi del GERD, negli ultimi anni è stato messo a fuoco il concetto di tasca acida [2,5]. Si tratta di un accumulo (“strato acido”) di almeno 50-70mL di acido non tamponato che si forma postprandialmente sul contenuto dello stomaco immediatamente sotto la giunzione gastroesofagea e che si mescola appena con la polpa del cibo [2,6]. Utilizzando le misurazioni del pH e l’imaging scintigrafico, è stato dimostrato che la tasca acida è presente già 15 minuti dopo aver mangiato e persiste fino a 90 minuti [5,7,8]. Questo strato acido svolge un ruolo importante nello sviluppo del danno mucosale e anche dei sintomi del reflusso, il che lo rende un importante bersaglio terapeutico [9]. Se la barriera antireflusso è disturbata da una malattia da reflusso, il contenuto della tasca acida può rifluire nell’esofago e scatenare i sintomi. La maggior parte degli episodi di reflusso si verifica intorno ai 10-15 minuti. fino a 60 minuti. dopo il pasto. Durante questo periodo, la tasca acida ha la sua posizione più prossimale [10].

Con la terapia con alginato, questo è esattamente il punto di partenza. Formando una barriera fisica protettiva nella zona prossimale dello stomaco, l’alginato può agire direttamente sulla tasca acida. Diversi studi condotti su pazienti sintomatici affetti da GERD hanno dimostrato che l’assunzione di Gaviscon, un preparato antiacido a base di alginato, sposta la tasca acida verso l’esterno o la elimina completamente. Questo porta a una riduzione degli episodi di reflusso e può quindi contribuire a un miglioramento della qualità di vita [7,11]. Inoltre, l’alginato aderisce all’epitelio esofageo per ore, proteggendo la mucosa dai danni indotti dagli acidi [12].

Alginato per il trattamento dei sintomi di reflusso persistenti

A seconda della manifestazione clinica, il successo del trattamento con PPI è di circa il 70% [9]. In uno studio recente, il 20% degli intervistati ha dichiarato di essere molto insoddisfatto della propria terapia con IPP [4]. Il 70% di loro rientrava nel gruppo dei cosiddetti “pazienti persi”. I “pazienti persi” erano quelli che, secondo il questionario GERDQ, avevano la GERD ed erano molto insoddisfatti della loro terapia con PPI. Tuttavia, non è stato fatto alcun tentativo in anticipo per chiarire la causa della terapia inadeguata o per adattare il trattamento di conseguenza in nessuno dei pazienti inclusi, poiché i medici curanti erano per lo più all’oscuro di questo risultato terapeutico. Questo dimostra che nel GERD, il successo della terapia deve essere monitorato sistematicamente per garantire un adeguato controllo dei sintomi e per prevenire tali problemi terapeutici. Un modo semplice per farlo è utilizzare dei questionari [4].

In caso di sintomi di reflusso nonostante un’adeguata terapia con PPI, la procedura successiva deve essere adattata di conseguenza. Per questo motivo, è stato pubblicato un algoritmo attuale che presenta la chiarificazione e il trattamento dei sintomi di reflusso persistenti con PPI nella GERD [2].

Un primo passo importante è quello di confermare la diagnosi di GERD. Se gli IPP sono stati prescritti solo in base ai sintomi clinici, è necessario eseguire ulteriori diagnosi differenziali. Ciò richiede un’attenta anamnesi e un’ulteriore endoscopia, se non è ancora stata effettuata. Se non c’è una spiegazione macroscopica per i sintomi, si consiglia anche di prelevare biopsie dal duodeno, dallo stomaco e dall’esofago. Nei singoli casi, anche le comorbidità psicologiche possono avere un ruolo e devono essere prese in considerazione [2].

Se è stata rilevata la GERD, si può innanzitutto lavorare con il paziente per migliorare la compliance e/o ottimizzare l’assunzione. Anche i cambiamenti nelle abitudini di vita, ad esempio dormire a sufficienza o ridurre il peso nei pazienti in sovrappeso, possono contribuire a un controllo soddisfacente dei sintomi [2].

Se queste misure non portano al successo desiderato, una modifica del preparato PPI e/o un aumento della dose sono una possibilità per ottimizzare la terapia [2]. Tuttavia, dato che in molti pazienti la terapia con PPI da sola non è sufficiente ad alleviare efficacemente i sintomi, a questo punto si raccomanda un trattamento aggiuntivo con alginato. L’alginato provoca una riduzione significativa degli episodi di reflusso attraverso lo spostamento distale o l’eliminazione completa della tasca acida [11]. Questa barriera fisica protettiva davanti alla giunzione gastro-esofagea sopprime gli episodi di reflusso acido e non acido durante il giorno e anche in posizione supina [14,15]. Nei pazienti con malattia da reflusso non erosiva (NERD), la combinazione con l’alginato porta a un miglioramento significativo dei sintomi rispetto alla monoterapia con PPI (omeprazolo) [16]. Risultati comparabili sono stati ottenuti anche in uno studio randomizzato, in doppio cieco, su 136 pazienti con GERD, i cui sintomi di reflusso persistevano nonostante la terapia con PPI. In questo caso, la somministrazione aggiuntiva di alginato (Gaviscon Advance) ha ridotto la frequenza e la gravità del bruciore di stomaco. Inoltre, il rigurgito e i sintomi notturni si sono verificati significativamente meno frequentemente in questi pazienti [17]. Questo dimostra chiaramente il vantaggio di una terapia combinata di IPP e alginato.

Se i sintomi persistono, è consigliabile rivolgersi a un gastroenterologo per ulteriori chiarimenti attraverso una diagnostica funzionale specializzata [2]. Le diagnosi differenziali importanti in questo caso sono:

un esofago ipersensibile
Disturbi della motilità dell’esofago
bruciore di stomaco funzionale

In base alla diagnosi, si possono poi prendere in considerazione opzioni terapeutiche adattate o ulteriori.

Messaggi da portare a casa

La tasca acida è un accumulo di acido che si forma postprandialmente sul contenuto dello stomaco appena sotto la giunzione gastroesofagea e svolge un ruolo cruciale nello sviluppo della malattia da reflusso gastroesofageo.
L’alginato forma una barriera fisica protettiva davanti alla giunzione gastro-esofagea.
L’alginato provoca una riduzione significativa degli episodi di reflusso attraverso lo spostamento distale o l’eliminazione completa della tasca acida.
Almeno 1 paziente su 3 con GERD ha un controllo incompleto dei sintomi con la terapia con PPI. Il successo della terapia per il GERD deve essere verificato dal medico curante, idealmente utilizzando un questionario.
Il trattamento aggiuntivo con alginato è consigliato per i sintomi intermittenti (ad esempio, notturni) o persistenti in corso di terapia con PPI.

Altri articoli sul tema

Letteratura:

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Labenz, J. e H. Koop, Malattia da reflusso gastroesofageo: cosa fare quando i PPI non sono sufficientemente efficaci, tollerati o desiderati? DMW-Deutsche Medizinische Wochenschrift, 2017. 142(05): p. 356-366.
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Labenz, J., et al, Controllo inadeguato dei sintomi in caso di terapia a lungo termine con PPI per il GERD: realtà o finzione? MMW Advances in Medicine, 2016. 158(4): pag. 7-11.
Kahrilas, P.J., et al, La tasca acida: un bersaglio per il trattamento nella malattia da reflusso? The American journal of gastroenterology, 2013. 108(7): p. 1058-1064.
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