Terapia adicional com alginato

Este artigo desenvolve o artigo educativo “Doença do refluxo gastroesofágico” sobre o aspecto do modo de acção dos antiácidos de alginato e o seu papel na terapia adjunta ao tratamento com PPI. Os inibidores da bomba de prótons (PPIs) desempenham um papel crucial no tratamento da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). A sua eficácia sobre os tratamentos com placebo e superioridade sobre outros medicamentos tem sido demonstrada em numerosos estudos [1]. No entanto, há sempre pacientes que não respondem à terapia PPI. A fim de evitar estes sintomas persistentes de refluxo e assim melhorar a qualidade de vida dos pacientes, um algoritmo de tratamento actual prevê um tratamento adicional com alginato, se necessário [2].

Os ensaios aleatórios mostram que a proporção de doentes com sintomas persistentes de GERD apesar do tratamento com PPI é de cerca de 30% [3]. Números semelhantes são observados no tratamento a longo prazo das queixas de refluxo crónico. Num inquérito a 333 pacientes que já recebiam terapia com PPI há pelo menos um ano, 46% referiram sofrer de queimaduras e/ou regurgitação do estômago em pelo menos dois dias por semana [4].

O Bolso Ácido como um alvo terapêutico no tratamento de GERD

Na patogénese do GERD, o conceito de bolsa de ácido tem vindo a ser focalizado nos últimos anos [2,5]. Trata-se de uma acumulação (“camada ácida”) de pelo menos 50-70mL de ácido não tamponado que se forma postprandialmente sobre o conteúdo estomacal imediatamente abaixo da junção gastroesofágica e mal é misturado com a polpa alimentar [2,6]. Utilizando medições de pH e imagens cintilográficas, foi demonstrado que a bolsa de ácido está presente logo 15 minutos depois de comer e persiste por até 90 minutos [5,7,8]. Esta camada ácida desempenha um papel importante no desenvolvimento dos danos da mucosa e também dos sintomas de refluxo, o que a torna um alvo terapêutico importante [9]. Se a barreira anti-refluxo for perturbada por uma doença de refluxo, o conteúdo da bolsa de ácido pode voltar a fluir para o esófago e aí desencadear sintomas. A maioria dos episódios de refluxo ocorre cerca de 10-15 minutos. até 60 minutos. após a refeição. Durante este tempo, o Bolso Ácido tem a sua posição mais próxima [10].

Com a terapia do alginato, é exactamente aqui que começa. Ao formar uma barreira de protecção física na zona proximal do estômago, o alginato pode actuar directamente sobre a bolsa de ácido. Vários estudos em doentes com DRGE sintomático mostraram que a toma de Gaviscon, uma preparação antiácida de alginato, desloca a bolsa de ácido para distal ou elimina-a completamente. Isto leva a uma redução dos episódios de refluxo e pode assim contribuir para uma melhoria da qualidade de vida [7,11]. Além disso, o alginato adere ao epitélio esofágico durante horas, protegendo a mucosa de danos induzidos por ácido [12].

Alginato para o tratamento dos sintomas de refluxo persistente

Dependendo da manifestação clínica, o sucesso do tratamento sob PPI é de cerca de 70% [9]. Num estudo recente, 20% dos inquiridos relataram estar muito insatisfeitos com a sua terapia de PPI [4]. 70% deles caíram no grupo dos chamados “doentes perdidos”. Os “doentes perdidos” eram aqueles que, segundo o questionário GERDQ, tinham GERD e estavam muito insatisfeitos com a sua terapia de PPI. No entanto, não foi feita qualquer tentativa prévia para esclarecer a causa da terapia inadequada ou para ajustar o tratamento em conformidade em qualquer dos pacientes incluídos, uma vez que os médicos que tratam não estavam, na sua maioria, ao corrente deste resultado do tratamento. Isto mostra que no GERD, o sucesso da terapia deve ser sistematicamente monitorizado para assegurar um controlo adequado dos sintomas e para prevenir tais problemas terapêuticos. Uma maneira fácil de o fazer é através de questionários [4].

Em caso de sintomas de refluxo, apesar da terapia PPI adequada, o procedimento posterior deve ser adaptado em conformidade. Por esta razão, foi publicado um algoritmo actual que apresenta o esclarecimento e tratamento dos sintomas de refluxo persistente sob PPI no GERD [2].

Um primeiro passo importante é confirmar o diagnóstico de GERD. Se os PPIs só fossem prescritos com base em sintomas clínicos, deveriam ser realizados diagnósticos diferenciais adicionais. Isto requer tanto um historial médico cuidadoso como uma endoscopia adicional, caso isto ainda não tenha sido feito. Se não houver explicação macroscópica para os sintomas, é também aconselhável fazer biópsias do duodeno, do estômago e do esófago. Em casos individuais, as comorbilidades psicológicas podem também desempenhar um papel e devem ser tidas em conta [2].

Se o GERD tiver sido detectado, é possível trabalhar primeiro com o paciente para melhorar o cumprimento e/ou optimizar a ingestão. As mudanças nos hábitos de vida, por exemplo, ao dormir o suficiente ou ao reduzir o peso em doentes com excesso de peso, podem também contribuir para um controlo satisfatório dos sintomas [2].

Se estas medidas não conduzirem ao sucesso desejado, uma alteração da preparação do PPI e/ou um aumento da dose são uma possibilidade de optimizar a terapia [2]. Contudo, devido ao facto de que para muitos pacientes a terapia com PPI por si só não é suficiente para aliviar eficazmente os sintomas, recomenda-se neste momento um tratamento adicional com alginato. O alginato provoca uma redução significativa dos episódios de refluxo através do deslocamento distal ou da eliminação completa da bolsa de ácido [11]. Esta barreira de protecção física em frente da junção gastro-esofágica suprime episódios de refluxo ácido e não ácido durante o dia e também na posição supina [14,15]. Em pacientes com doença de refluxo nãoerosivo (NERD), uma combinação com alginato leva a uma melhoria significativa dos sintomas em comparação com a monoterapia PPI (omeprazol) [16]. Foram também obtidos resultados comparáveis num estudo aleatório e duplo-cego de 136 pacientes com DRGE cujos sintomas de refluxo persistiram apesar da terapia com PPI. Aqui, a administração adicional de alginato (Gaviscon Advance) reduziu a frequência e a gravidade da queima do estômago. Além disso, a regurgitação e os sintomas nocturnos ocorreram significativamente menos frequentemente nestes pacientes [17]. Isto mostra claramente o benefício de uma terapia combinada de PPI com alginato.

Se os sintomas persistirem, é aconselhável consultar um gastroenterologista para mais esclarecimentos através de diagnósticos funcionais especializados [2]. Aqui são importantes diagnósticos diferenciais:

um esófago hipersensível
Perturbações de motilidade do esófago
azia funcional

De acordo com o diagnóstico, podem então ser consideradas opções terapêuticas adaptadas ou adicionais.

Mensagens Take-Home

A bolsa de ácido é uma acumulação de ácido que se forma pósprandialmente sobre o conteúdo estomacal logo abaixo da junção gastroesofágica e desempenha um papel crucial no desenvolvimento da doença do refluxo gastroesofágico.
O alginato forma uma barreira de protecção física em frente da junção gastro-esofágica.
O alginato provoca uma redução significativa dos episódios de refluxo através do deslocamento distal ou eliminação completa da bolsa ácida.
Pelo menos 1 em cada 3 pacientes com DRGE tem um controlo incompleto dos sintomas na terapia com PPI. O sucesso da terapia para o GERD deve ser verificado pelo médico assistente, idealmente utilizando um questionário.
O tratamento adicional com alginato é recomendado para sintomas intermitentes (por exemplo, nocturnos) ou persistentes sob terapia com PPI.

Mais artigos sobre o tema

Literatura:

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Labenz, J. e H. Koop, doença do refluxo gastroesofágico – o que fazer quando os PPIs não são suficientemente eficazes, tolerados ou desejados? DMW-Deutsche Medizinische Wochenschrift, 2017. 142(05): p. 356-366.
El-Serag, H., A. Becher, e R. Jones, Systematic review: sintomas persistentes de refluxo na terapia com inibidores de bomba de prótons nos cuidados primários e estudos comunitários. Farmacologia e terapêutica alimentar, 2010. 32(6): p. 720-737.
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