Terapia complementaria con alginato

Este artículo amplía el artículo educativo “Enfermedad por reflujo gastroesofágico” en el aspecto del modo de acción de los antiácidos de alginato y su papel en la terapia coadyuvante al tratamiento con IBP. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) desempeñan un papel crucial en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Su eficacia frente a los tratamientos con placebo y su superioridad sobre otros medicamentos ha quedado demostrada en numerosos estudios [1]. No obstante, siempre hay pacientes que no responden a la terapia con IBP. Para evitar estos síntomas de reflujo persistentes y mejorar así la calidad de vida de los pacientes, un algoritmo de tratamiento actual prevé un tratamiento adicional con alginato en caso necesario [2].

Los ensayos aleatorizados muestran que la proporción de pacientes con síntomas persistentes de ERGE a pesar del tratamiento con IBP se sitúa en torno al 30% [3]. Se observan cifras similares en el tratamiento a largo plazo de las afecciones crónicas por reflujo. En una encuesta realizada a 333 pacientes que ya habían estado recibiendo tratamiento con IBP durante al menos un año, el 46% declaró sufrir ardor de estómago y/o regurgitación al menos dos días a la semana [4].

La bolsa de ácido como diana terapéutica en el tratamiento de la ERGE

En la patogénesis de la ERGE, el concepto de bolsa ácida ha cobrado protagonismo en los últimos años [2,5]. Se trata de una acumulación (“capa ácida”) de al menos 50-70mL de ácido no tamponado que se forma postprandialmente sobre el contenido del estómago inmediatamente por debajo de la unión gastroesofágica y que apenas se mezcla con la pulpa alimentaria [2,6]. Mediante mediciones del pH e imágenes gammagráficas, se demostró que la bolsa ácida está presente ya 15 minutos después de comer y persiste hasta 90 minutos [5,7,8]. Esta capa ácida desempeña un papel importante en el desarrollo del daño de la mucosa y también de los síntomas del reflujo, lo que la convierte en un objetivo terapéutico importante [9]. Si la barrera antirreflujo se ve alterada por una enfermedad de reflujo, el contenido de la bolsa de ácido puede volver al esófago y desencadenar allí los síntomas. La mayoría de los episodios de reflujo se producen en torno a los 10-15 minutos. hasta 60 min. después de la comida. Durante este tiempo, la bolsa de ácido tiene su posición más proximal [10].

Con la terapia de alginato, esto es exactamente donde empieza. Al formar una barrera física protectora en la zona proximal del estómago, el alginato puede actuar directamente sobre la bolsa ácida. Varios estudios en pacientes sintomáticos de ERGE han demostrado que la toma de Gaviscon, un preparado antiácido de alginato, desplaza la bolsa de ácido distalmente o la elimina por completo. Esto conduce a una reducción de los episodios de reflujo y puede contribuir así a una mejora de la calidad de vida [7,11]. Además, el alginato se adhiere al epitelio esofágico durante horas, protegiendo la mucosa del daño inducido por el ácido [12].

Alginato para el tratamiento de los síntomas persistentes de reflujo

Dependiendo de la manifestación clínica, el éxito del tratamiento con IBP se sitúa en torno al 70% [9]. En un estudio reciente, el 20% de los encuestados declararon estar muy insatisfechos con su tratamiento con IBP [4]. El 70% de ellos entraron en el grupo de los llamados “pacientes perdidos”. Los “pacientes perdidos” eran aquellos que, según el cuestionario GERDQ, padecían ERGE y estaban muy insatisfechos con su tratamiento con IBP. No obstante, no se intentó aclarar de antemano la causa de la terapia inadecuada ni ajustar el tratamiento en consecuencia en ninguno de los pacientes incluidos, ya que los médicos tratantes desconocían en su mayoría este resultado del tratamiento. Esto demuestra que, en la ERGE, el éxito de la terapia debe supervisarse sistemáticamente para garantizar un control adecuado de los síntomas y prevenir estos problemas terapéuticos. Una forma sencilla de hacerlo es utilizar cuestionarios [4].

En caso de síntomas de reflujo a pesar de una terapia adecuada con IBP, el procedimiento posterior deberá adaptarse en consecuencia. Por este motivo, se publicó un algoritmo actual que presenta la aclaración y el tratamiento de los síntomas persistentes de reflujo bajo IBP en la ERGE [2].

Un primer paso importante es confirmar el diagnóstico de ERGE. Si los IBP sólo se prescribieron basándose en los síntomas clínicos, deberían realizarse más diagnósticos diferenciales. Esto requiere tanto un historial médico cuidadoso como una endoscopia adicional si aún no se ha realizado. Si no hay una explicación macroscópica para los síntomas, también es aconsejable tomar biopsias del duodeno, el estómago y el esófago. En casos individuales, las comorbilidades psicológicas también pueden desempeñar un papel y deben tenerse en cuenta [2].

Si se ha detectado ERGE, primero se puede trabajar con el paciente para mejorar el cumplimiento y/o optimizar la ingesta. Los cambios en los hábitos de vida, por ejemplo durmiendo lo suficiente o reduciendo el peso en pacientes con sobrepeso, también pueden contribuir a un control satisfactorio de los síntomas [2].

Si estas medidas no conducen al éxito deseado, un cambio del preparado de IBP y/o un aumento de la dosis son una posibilidad para optimizar la terapia [2]. Sin embargo, debido a que para muchos pacientes la terapia con IBP por sí sola no es suficiente para aliviar eficazmente los síntomas, en este momento se recomienda un tratamiento complementario con alginato. El alginato provoca una reducción significativa de los episodios de reflujo mediante el desplazamiento distal o la eliminación completa de la bolsa de ácido [11]. Esta barrera física protectora frente a la unión gastroesofágica suprime los episodios de reflujo ácido y no ácido durante el día y también en posición supina [14,15]. En pacientes con enfermedad por reflujo no erosivo (ERNE), la combinación con alginato produce una mejora significativa de los síntomas en comparación con la monoterapia con IBP (omeprazol) [16]. También se obtuvieron resultados comparables en un estudio aleatorizado a doble ciego de 136 pacientes con ERGE cuyos síntomas de reflujo persistían a pesar del tratamiento con IBP. En este caso, la administración adicional de alginato (Gaviscon Advance) redujo la frecuencia y la gravedad del ardor de estómago. Además, la regurgitación y los síntomas nocturnos se produjeron con una frecuencia significativamente menor en estos pacientes [17]. Esto demuestra claramente el beneficio de una terapia combinada de IBP con alginato.

Si los síntomas persisten, es aconsejable acudir a un gastroenterólogo para una mayor aclaración mediante diagnósticos funcionales especializados [2]. Los diagnósticos diferenciales importantes en este caso son:

un esófago hipersensible
Trastornos de la motilidad del esófago
acidez funcional

En función del diagnóstico, se pueden considerar entonces opciones terapéuticas adaptadas o adicionales.

Mensajes para llevarse a casa

La bolsa ácida es una acumulación de ácido que se forma postprandialmente en el contenido del estómago justo debajo de la unión gastroesofágica y desempeña un papel crucial en el desarrollo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
El alginato forma una barrera física protectora frente a la unión gastroesofágica.
El alginato provoca una reducción significativa de los episodios de reflujo mediante el desplazamiento distal o la eliminación completa de la bolsa ácida.
Al menos 1 de cada 3 pacientes con ERGE tiene un control incompleto de los síntomas con el tratamiento con IBP. El éxito de la terapia para la ERGE debe ser comprobado por el médico tratante, idealmente mediante un cuestionario.
Se recomienda el tratamiento complementario con alginato en caso de síntomas intermitentes (por ejemplo, nocturnos) o persistentes bajo tratamiento con IBP.

Más artículos sobre el tema

Literatura:

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