Vale la pena sottolineare l’aggiornamento delle raccomandazioni sull’implementazione della terapia di sistema. Sono stati integrati i nuovi principi attivi approvati e c’è anche un’attenzione particolare alla considerazione delle comorbidità e delle situazioni terapeutiche speciali. Altri aggiornamenti includono la concretizzazione dei criteri per l’uso dei biologici e delle “piccole molecole”, ma sono state apportate modifiche rilevanti per la pratica anche in altre sezioni.
La psoriasi vulgaris da moderata a grave, in particolare, può avere gravi effetti sulla qualità della vita correlata alla salute. Fortunatamente, le opzioni di trattamento sono migliorate notevolmente negli ultimi anni. Dalla pubblicazione delle ultime linee guida, sono arrivate sul mercato numerose nuove opzioni di terapia sistemica e altri candidati farmaci sono in fase di sviluppo. L’aggiornamento delle Linee guida in un ambiente in rapida evoluzione è una sfida importante. In occasione della conferenza virtuale di quest’anno della Società Dermatologica Tedesca (DDG), il Prof. Dr med. Alexander Nast, Divisione di Medicina Basata sull’Evidenza, Clinica di Dermatologia, Venereologia e Allergologia, Charité- Universitätsmedizin Berlin, ha parlato della nuova edizione della linea guida s2k sulla terapia della psoriasi vulgaris, che sarà pubblicata nel febbraio 2021 [1,2].
Integrazione di nuove opzioni di trattamento
Sullo sfondo dell’ampliamento dello spettro di agenti sistemici e di una base di evidenze in continua crescita per quanto riguarda l’efficacia e la sicurezza, le raccomandazioni di trattamento per la fototerapia/terapia sistemica della psoriasi moderata e grave sono state riviste (Fig. 1) [1,2]. Ad esempio, i nuovi biologici approvati per questa indicazione sono stati inclusi nella linea guida e forniti con le relative istruzioni. L’obiettivo primario è quello di fornire un supporto decisionale basato sull’evidenza per la selezione e l’implementazione di una terapia appropriata per ridurre la morbilità correlata alla psoriasi e i danni alla qualità della vita correlata alla salute. Le raccomandazioni terapeutiche per i pazienti con psoriasi vulgaris lieve sono state riprese invariate dall’ultima versione della linea guida sulla psoriasi. Questo vale anche per la classificazione della gravità della psoriasi (psoriasi lieve: BSA ≤10 e PASI ≤10 e DLQI ≤10; psoriasi da moderata a grave: BSA >10 o PASI >10 e DLQI >10 rispettivamente secondo i “criteri di aggiornamento “*) [3].
* “Criteri di aggiornamento”: classificazione come psoriasi da moderata a grave se sono soddisfatte le seguenti condizioni: Grave malattia delle aree visibili, grave malattia del cuoio capelluto, malattia dell’area genitale, malattia dei palmi delle mani e delle suole, onicolisi o onicodistrofia di almeno due unghie, prurito e grattamento associato, presenza di placche resistenti alla terapia.
Criteri modificati per l’uso di biologici e piccole molecole
Per rendere le linee guida più facili da implementare, sono stati specificati i criteri che giustificano l’uso di farmaci del campo dei biologici e delle piccole molecole, che attualmente sono i seguenti: “Se non si prevede che le terapie convenzionali abbiano un successo sufficiente, ad esempio in caso di manifestazioni particolarmente gravi (ad esempio, PASI ≥20) o in caso di rapido deterioramento o di grave coinvolgimento delle unghie o dell’area genitale o del cuoio capelluto o di compromissione particolarmente elevata della qualità di vita (ad esempio, DLQI ≥15)”. [2]. L’obiettivo di base di ogni terapia è la libertà dai sintomi e l’obiettivo terapeutico minimo al termine della terapia di induzione è una risposta PASI75. Nel corso del trattamento, deve essere effettuata una revisione a intervalli regolari, per i farmaci ad azione rapida al termine della terapia di induzione, dopo dieci-dodici settimane, per i farmaci ad azione lenta dopo 16-24 settimane. Durante la terapia di mantenimento, la revisione avviene di solito ogni otto-dodici settimane.
Comorbilità: ponderazione più forte
Sono stati creati dei sottocapitoli per le costellazioni di problemi frequenti, come la presenza di artrite psoriasica, depressione o diabete mellito, in cui vengono fornite raccomandazioni terapeutiche speciali per queste situazioni (panoramica 1) [2]. Questi sono riassunti in una presentazione nelle linee guida. Nel campo dell’artrite psoriasica, un cambiamento significativo degno di nota è il posizionamento paritario degli antagonisti dell’IL17 rispetto agli antagonisti del TNF-alfa. Naturalmente, le raccomandazioni sulle misure necessarie prima, durante e dopo il trattamento (ad esempio, vaccinazioni, controlli di laboratorio), nonché le informazioni sulle controindicazioni e le interazioni farmacologiche fanno di nuovo parte delle linee guida. Nella sezione “Screening della tubercolosi (TB)”, va segnalata l’omissione del test cutaneo della tubercolosi e sono state aggiunte raccomandazioni su come gestire i casi di TB latente.
Meta-analisi di rete come base di prova
Le linee guida appena pubblicate sono state progettate e realizzate nell’ambito del Centro Linee Guida EuroGuiDerm, che dal 2018 ha sede presso la Charité Universitätsmedizin di Berlino, in collaborazione con il Forum Europeo di Dermatologia . In una prima fase, sono state aggiornate le linee guida europee, che servono come base per l’adattamento delle società professionali nazionali [4]. Per mettere in comune le risorse nella preparazione delle prove, è stata avviata una collaborazione con la Cochrane Collaboration. In questo contesto, tra l’altro, è stata creata una meta-analisi di rete [5]. Ciò consente di stimare le dimensioni dell’effetto per tutti i confronti a coppie di interventi, compresi quelli che non sono ancora stati confrontati testa a testa in studi controllati randomizzati. Questi ultimi sono chiamati anche confronti indiretti. “Una rete dalla quale si possono fare confronti costruiti sull’efficacia e ipotesi statisticamente generate sull’efficacia”, spiega il Prof. Nast. Una conclusione della revisione Cochrane è che i biologici delle classi di sostanze degli inibitori dell’IL17 e degli inibitori dell’IL23 si sono rivelati le migliori opzioni terapeutiche nei pazienti con psoriasi vulgaris da moderata a grave nel confronto con il placebo per quanto riguarda la risposta PASI90 [5]. Gli autori sottolineano che le prove a riguardo sono limitate alla fase di induzione (da 8 a 24 settimane dopo la randomizzazione).
Prospettiva: Quali sono le sfide future?
Gli autori della meta-analisi del Cochrane Network sottolineano che in futuro sono necessari più studi randomizzati che confrontino direttamente agenti diversi, compresi studi testa a testa tra agenti sistemici convenzionali, piccole molecole e biologici [5]. In quest’ultimo caso, i confronti tra anti-IL17 vs. anti-IL23, anti-IL23 vs. anti-IL12/23 e anti-TNF-alfa vs. anti-IL12/23 sono di particolare interesse. Inoltre, negli studi futuri dovranno essere condotte analisi sistematiche di sottogruppo per quanto riguarda i pazienti biologicamente naïve, la gravità della psoriasi al basale, la presenza di artrite psoriasica, ecc.) Ulteriori sfide riguardano l’armonizzazione dei parametri di esito e la valutazione dell’efficacia e della sicurezza a medio e lungo termine dei diversi agenti. Infine, il Prof. Nast sottolinea che la linea guida per il trattamento della psoriasi nei bambini e negli adolescenti è attualmente in fase di revisione; la nuova edizione è prevista per il 2021 [6].
Congresso: Conferenza DDG 2021
Letteratura:
- Nast A: Nuove e vecchie linee guida(d) nella PsO e nell’AD, Prof. Dr med. Alexander Nast, S09: Infiammazioni di pista: Dermatite atopica e psoriasi come malattie sistemiche. Conferenza DDG 2021, 17.04.2021.
- Nast A, et al: Linea guida S3 tedesca sulla terapia della psoriasi vulgaris, adattata da EuroGuiDerm – Parte 1: Raccomandazioni terapeutiche e monitoraggio. 2021. J Dtsch Dermatol Ges (in stampa).
- Mrowietz U, et al: Definizione degli obiettivi di trattamento per la psoriasi da moderata a grave: un consenso europeo. Arch. Dermatologia. Res. 2011; 303: 1-10.
- Dressler C, et al: Linea guida EuroGuiDerm sul trattamento sistemico della psoriasi vulgaris – metodi e rapporto sulle evidenze, www.edf.one (ultimo accesso 19.04.2021)
- Sbidian E, et al: Trattamenti farmacologici sistemici per la psoriasi cronica a placche: una meta-analisi di rete. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 1. Art. N.: CD011535, (ultimo accesso 19.04.2021)
- Linea guida AWMF S2k. Terapia della psoriasi nei bambini e negli adolescenti. Registro AWMF n.: 013-094, 2018, www.awmf.org, (ultimo accesso 19.04.2021).
DERMATOLOGIE PRAXIS 2021; 31(3): 26-28 (pubblicato il 31.5.21, prima della stampa).
