Terapia con radioiodio per il carcinoma tiroideo differenziato

Per i carcinomi papillari e follicolari della tiroide, la terapia ablativa con radioiodio con stimolazione del TSH viene somministrata da quattro a sei settimane dopo l’intervento. Gli studi dimostrano che l’attività standard elevata (3,7 GBq rispetto a 1,1 GBq) non è necessaria nei pazienti con profili di fattori di rischio individuali bassi. Per la terapia adiuvante nei pazienti con carcinomi tiroidei a rischio più elevato, invece, rimane la raccomandazione di un’attività terapeutica più elevata, pari a 3,7-7,4 GBq J-131 di radioiodio. Per i pazienti con malattia refrattaria alla radioiodio, esistono nuove opzioni terapeutiche oltre alla chemioterapia palliativa, per esempio l’uso dell’inibitore della tirosin-chinasi sorafenib.

Il primo trattamento di successo con radioiodio del carcinoma tiroideo differenziato metastatico risale al 1946. Sebbene questo renda la terapia con radioiodio una delle terapie di lunga data, è in corso un cambiamento verso una terapia personalizzata e adattata al rischio, con attività di trattamento con radioiodio J-131 più basse; viene utilizzata principalmente per l’ablazione del tessuto tiroideo residuo nei pazienti con carcinomi tiroidei a basso rischio.

Grazie all’accumulo di iodio dei carcinomi tiroidei differenziati (70% dei carcinomi tiroidei), esistono ottime opzioni diagnostiche e terapeutiche per i pazienti con tale patologia. La terapia interdisciplinare del carcinoma tiroideo si basa sul lavoro di squadra tra chirurgia endocrina, patologia, medicina nucleare, oncologia interna, radioterapia ed endocrinologia interna. La stadiazione e la classificazione vengono effettuate secondo la classificazione TNM, la stadiazione secondo l’UICC. I carcinomi papillari della tiroide metastatizzano prevalentemente ai linfonodi cervicali adiacenti, ma le metastasi a distanza sono rare nei pazienti di età inferiore ai 40 anni. Nel carcinoma follicolare della tiroide, invece, le metastasi polmonari e ossee sono possibili anche con i tumori più piccoli; le metastasi linfonodali si verificano solo raramente.

Da quattro a sei settimane dopo l’intervento chirurgico, la terapia ablativa con radioiodio e stimolazione del TSH (astinenza da tiroxina/rTSH) viene somministrata per il carcinoma papillare e follicolare della tiroide. ^Thyrogen® è approvato in Svizzera per la misurazione della tireoglobulina due volte al giorno nei carcinomi tiroidei a basso rischio. Ulteriori applicazioni sono possibili dopo l’approvazione dei costi da parte dell’ufficiale medico. Per l’ablazione di carcinomi a basso rischio, ^Thyrogen® può essere utilizzato una sola volta.

La terapia con radioiodio è indicata per tutti i carcinomi papillari e follicolari della tiroide, ad eccezione di un carcinoma papillare della tiroide di diametro ≤1 cm senza fattori di rischio (CAVE: necessità di sicurezza del paziente). La terapia con radioiodio è controindicata durante la gravidanza e l’allattamento. Nel carcinoma midollare, anaplastico e oncocitico (<10% di radioiodio), la terapia con radioiodio non è di alcun beneficio, se non come eliminazione con radioiodio della tiroide residua nel carcinoma tiroideo oncocitico per la progressione della tireoglobulina. Raramente c’è un’indicazione per la radioterapia o la chemioterapia.

Indicazioni per la terapia con radioiodio

Esistono le seguenti indicazioni per la terapia con radioiodio:

Ablazione del tessuto tiroideo residuo dopo la tiroidectomia totale o subtotale, con l’obiettivo di eliminare il tessuto tiroideo residuo rimasto dopo l’intervento, in modo da creare le condizioni ottimali per il follow-up del tumore. Si tratta di scintigrafia I-131 su tutto il corpo (nessuna captazione focale nella loggia tiroidea), ecografia (ecografia basale post-operatoria) e misurazione della tireoglobulina sierica (non misurabile sotto stimolazione sei mesi dopo la terapia).
Terapia adiuvante per il sospetto di carcinoma tiroideo residuo microscopico dopo la resezione chirurgica, con l’obiettivo di prevenire o ritardare una nuova recidiva rilevabile, analogamente alla terapia adiuvante come per i carcinomi solidi.
Terapia con radioiodio per le recidive di carcinoma macrotiroideo con radioiodio in combinazione dopo resezione chirurgica (sempre da esaminare in primo luogo) o metastasi linfonodali o a distanza, soprattutto dopo resezione incompleta, o inoperabilità a seconda della situazione individuale con l’obiettivo di curare o palliare.

Attività applicata

Per l’ablazione del tessuto tiroideo residuo, due studi hanno dimostrato che non è necessaria un’attività standard elevata nei pazienti con profili di fattori di rischio individuali bassi. La somministrazione di attività di 1,1 GBq rispetto a 3,7 GBq (quest’ultima ancora comunemente praticata) ha mostrato un tasso di ablazione equivalente in condizioni di deprivazione di ormoni tiroidei o di somministrazione di ormone ricombinante umano stimolante la tiroide ^(Thyrogen®) [1,2]. Anche il tasso di tossicità nei pazienti trattati con 1,1 GBq è inferiore, come previsto [3]. L’ablazione riuscita del tessuto tiroideo residuo è stata definita in questi studi come segue: Risultati ecografici normali del collo e tireoglobulina bassa (<1 ng/ml) dopo la ^stimolazione con Thyrogen®, con o senza scansione radioiodica negativa, meno di un anno dopo l’ablazione con radioiodio. Questa definizione non è incontroversa tra gli esperti, poiché la tireoglobulina rimane misurabile se necessario e porta a risultati di misurazione falsi positivi – con relativi esami di follow-up – a causa del tessuto tiroideo normale residuo. D’altra parte, è noto che gli effetti collaterali della terapia con radioiodio sono rari (con la diagnosi precoce e le attività terapeutiche più basse), ma si verificano sempre più spesso con dosi cumulative più elevate.

Finché non sono disponibili risultati tardivi raccolti prospetticamente in relazione al problema descritto, si raccomanda un approccio pragmatico graduale per i pazienti con un profilo di rischio basso. In questo contesto, è importante conoscere il volume residuo approssimativo quantificabile della tiroide e i fattori di rischio individuali che giustificano un’attività terapeutica inferiore (rispetto a quella abituale) per l’ablazione del tessuto tiroideo residuo, in totale conformità con il principio “quanto necessario, quanto meno possibile”.

Per la terapia adiuvante nei pazienti con carcinomi tiroidei a rischio più elevato, invece, rimane in vigore la raccomandazione per un’attività terapeutica più elevata di 3,7-7,4 GBq di radioiodio J-131 (terapia iniziale o di follow-up); la terapia viene eseguita utilizzando le misure da tempo consolidate per la profilassi o la minimizzazione degli effetti collaterali noti della terapia con radioiodio [4]. I risultati delle analisi del rischio clinico e istopatologico vengono presi in considerazione per decidere quanto debba essere elevata l’attività terapeutica [5]. Sono attualmente in corso studi sull’uso della PET/CT con ioduro J-124 per meglio oggettivare il livello di attività del trattamento. Questo metodo non solo ha una maggiore sensibilità per il rilevamento del sito tumorale, ma consente anche di selezionare i calcoli dosimetrici per l’ottimizzazione individuale dell’attività terapeutica, al fine di ottenere la dose desiderata nel sito tumorale [6,7]. D’altra parte, la F-18-FDG-PET/CT viene utilizzata nella diagnostica delle recidive come esame di stadiazione primaria, soprattutto quando il marcatore tumorale tireoglobulina sale per rilevare i focolai tumorali dedifferenziati (radioiodio-negativi).

I risultati della terapia con radioiodio delle recidive di carcinoma macrotiroideo dopo la resezione chirurgica sono migliori con una massa tumorale piccola e un grado di differenziazione più elevato, rispetto ai tumori grandi e con una differenziazione inferiore. In linea di principio, la procedura chirurgica radicale dovrebbe sempre essere esaminata per prima, oppure si dovrebbe indagare sulla conservazione dello iodio. Questo viene fatto con la scintigrafia con radioiodio J-123 o J-131. L’immagine panoramica planare del corpo intero assistita dalla gamma camera è integrata al massimo, a seconda del problema, da un esame SPECT/TC a basso dosaggio 2 in 1 della regione del corpo che costituisce il focus diagnostico [8]. Le metastasi a distanza con accumulo di iodio possono spesso essere trattate in modo curativo o palliativo a lungo termine con la terapia con radioiodio. Il giorno della dimissione dopo la terapia con radioiodio, viene sempre eseguita una scansione post-terapia per documentare l’assorbimento terapeutico di radioiodio, per una stadiazione supplementare e, in caso di terapia ripetuta con radioiodio, per una valutazione di follow-up.

Preparazione alla terapia con radioiodio

Quando ci si prepara alla terapia con radioiodio, si devono osservare i seguenti principi:

Profilassi della contaminazione da iodio, ossia non utilizzare mezzi di contrasto a raggi X o disinfettanti contenenti iodio, non utilizzare farmaci, integratori alimentari e prodotti cosmetici (soprattutto con estratti di alghe) contenenti iodio, dieta temporanea a basso contenuto di iodio.
A seconda dell’accordo locale, sono necessarie da quattro a sei settimane di astinenza da tiroxina o, in caso di trattamento con tiroxina in corso, la somministrazione di rTSH ^(Thyrogen®) due volte 24 e 48 ore prima della somministrazione di radioiodio.
Controllare lo stato dentale prima di pianificare una terapia con radioiodio ad alte dosi.

Quali sono le opzioni per la malattia refrattaria alla radioiodio?

Per i pazienti con malattia refrattaria alla radioiodio, esistono oggi nuove opzioni di trattamento che integrano la chemioterapia palliativa. Dopo aver atteso e osservato nella malattia stabile, la terapia attiva viene iniziata nella malattia sintomatica progressiva. Queste includono la terapia di re-induzione di una captazione di radioiodio, ad esempio con selumetinib (potente inibitore altamente selettivo di MEK1), che offre la possibilità di una terapia combinata modulare di re-diodio in due terzi dei pazienti trattati [9], presupponendo una sufficiente ritenzione del radioiodio terapeutico nelle lesioni tumorali, oppure l’uso di inibitori di tirosina multipla e chinasi RAF, ad esempio sorafenib ^(Nexavar®) [10]. Sorafenib è stato approvato in Svizzera dal 1° gennaio 2015 per il trattamento dei pazienti con carcinoma tiroideo differenziato progressivo, localmente avanzato o metastatico, refrattario alla radioiodio.

Letteratura:

Schlumberger M, et al: Strategie di ablazione con radioiodio nei pazienti con cancro alla tiroide a basso rischio. N Engl J Med 2012; 366: 1663-1673.
Mallick U, et al: Ablazione con radioiodio a basso dosaggio e tireotropina alfa nel cancro alla tiroide. N Engl J Med 2012; 366: 1674-1685.
Cheng W, et al: Ablazione del residuo di radioiodio a basso o alto dosaggio per il carcinoma differenziato della tiroide: una meta-analisi. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 1353-1360.
Luster M, et al: Linee guida per la terapia con radioiodio del carcinoma tiroideo differenziato. Eur J Nucl Med Mol Imaging DOI 10.1007/s00259-008-0883-1, www.eanm.org/publications/guidelines/gl_radio_ther_259_883.pdf.
Pryma DA, Mandel SJ: La terapia con radioiodio per il cancro alla tiroide nell’era della stratificazione del rischio e delle terapie alternative mirate. J Nucl Med 2014; 55: 1485-1491, DOI: 10.2967/jnumed.113.131508.
Sgouros G, et al: Dosimetria radiobiologica tridimensionale (3D-RD) con 124I PET per la terapia con 131I del cancro alla tiroide. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011; 38(suppl 1): S41-S47.
Kist JW, et al: Carcinoma tiroideo differenziato ricorrente: verso un trattamento personalizzato basato sulla valutazione delle caratteristiche tumorali con la PET (Studio THYROPET). BMC Cancer 2014; 14: 405.
Grewal RK, et al: L’effetto della SPECT/CT 131I post-terapia sulla classificazione del rischio e sulla gestione dei pazienti con carcinoma tiroideo differenziato. J Nucl Med 2010; 51(9): 1361-1367.
Ho AL, et al: Aumento della captazione di radioiodio con selumetinib nel carcinoma tiroideo avanzato. N Engl J Med 2013; 368: 623-632.
Wilhelm SM, et al: Panoramica preclinica di sorafenib, un inibitore multichinasico che ha come bersaglio sia Raf che la segnalazione della tirosin-chinasi dei recettori VEGF e PDGF. Mol Cancer Ther 2008; 7: 3129-3140.

InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2015; 3(6): 10-12