L’attuale linea guida ESC raccomanda le sostanze che abbassano la glicemia con un comprovato beneficio cardiovascolare per alcuni gruppi a rischio tra i diabetici di tipo 2. Nel diabete di tipo 2 (T2D) e nella malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD), si raccomanda l’uso di un SGLT-2-i e di un GLP-1-RA, e nei pazienti T2D con insufficienza cardiaca, si raccomanda un SGLT-2-i come add-on. Esiste una raccomandazione basata sull’evidenza per SGLT-2-i e finerenone per ridurre il rischio cardiorenale nella T2D e nella malattia renale cronica (CKD).
Le raccomandazioni centrate sul paziente e basate sull’evidenza per la riduzione del rischio cardiovascolare sono il fulcro della linea guida ESC pubblicata nel 2023, ha riferito il presidente della task force della linea guida, Prof. Nikolaus Marx, MD, Direttore del Dipartimento di Cardiologia, Angiologia e Medicina Interna Intensiva, Ospedale Universitario di Aquisgrana [1]. Le raccomandazioni terapeutiche si basano sul beneficio cardiovascolare e/o sulla sicurezza cardiovascolare dei farmaci che abbassano la glicemia, come dimostrato negli studi clinici endpoint. Il rischio cardiovascolare è classificato come molto alto se sono già presenti una malattia cardiovascolare aterosclerotica manifesta (ASCVD**) o un’insufficienza cardiaca cronica sintomatica, una malattia renale cronica (CKD) e/o un grave danno agli organi bersaglio (TOD) [2].
** L’ASCVD (malattia cardiovascolare aterosclerotica) comprende la malattia coronarica (CHD), la malattia occlusiva arteriosa periferica (PAOD) e la stenosi carotidea.
Utilizzare sostanze che riducono il rischio in una fase iniziale
In primo luogo, lo screening e l’identificazione sono fondamentali per poter somministrare ai pazienti, se necessario, farmaci che riducano il rischio. Poiché molti pazienti con malattie cardiovascolari (CVD) hanno una T2D non rilevata e il rischio di CVD aumenta con la T2D, è consigliabile sottoporre regolarmente i pazienti con CVD a screening per la T2D (glucosio a digiuno, HbA1c) o valutare i pazienti con T2D per la presenza di CVD. La linea guida ESC raccomanda di utilizzare principalmente sostanze attive con comprovato beneficio cardiovascolare e di cambiare o sostituire le sostanze senza comprovato beneficio cardiovascolare. I pazienti con T2D con ASCVD necessitano di un agonista del recettore GLP-1 (GLP-1-RA) e di un inibitore SGLT-2 (SGLT-2-i) in aggiunta ad altri trattamenti; la linea guida contiene una raccomandazione di classe di evidenza IA per questo. “Abbiamo imparato che l’implementazione precoce di questo farmaco che riduce i rischi è molto importante”, ha spiegato il Prof. Marx [1]. Questo può ridurre il rischio cardiovascolare indipendentemente dal controllo del glucosio e in aggiunta alla terapia standard (ad esempio, inibizione dell’aggregazione piastrinica, terapia antipertensiva, abbassamento dei lipidi). Se i valori target di HbA1c non vengono raggiunti, si può prendere in considerazione l’aggiunta di metformina (classe IIa) o pioglitazone (classe IIb).
Il SGLT-2-i è indicato per i pazienti T2D con insufficienza cardiaca, indipendentemente dalla frazione di eiezione (HFrEF, HFmrEF, HFpEF). “Tra i pazienti con diabete di tipo 2, ce ne sono molti con insufficienza cardiaca non rilevata”, ha detto il relatore [1]. Si raccomanda pertanto di esaminare sistematicamente i diabetici per verificare la presenza di sintomi e segni di insufficienza cardiaca a ogni contatto clinico. Sulla base dei dati provenienti da ampi studi clinici, si raccomanda che i pazienti con T2D con insufficienza cardiaca cronica, indipendentemente dalla frazione di eiezione ventricolare sinistra, ricevano un SGLT-2-i per ridurre l’ospedalizzazione correlata all’insufficienza cardiaca o la morte cardiovascolare (Classe IA). L’uso di SGLT-2-i e GLP-1-RA per la riduzione del rischio è indipendente dal valore di HbA1c. Se l’effetto di riduzione del glucosio si rivela insufficiente, si possono aggiungere altre sostanze (raccomandazione di classe IIa), come sitagliptin/linagliptin, metformina e insulina glargine/insulina degludec. L’uso di pioglitazone e saxagliptin non è raccomandato.
La linea guida ESC contiene anche un capitolo speciale sulla gestione del rischio cardio-renale nei pazienti T2D con malattia renale cronica (CKD). Per questo gruppo di pazienti, la linea guida raccomanda l’uso degli inibitori SGLT-2 e del finerenone.
SCORE2: nuovo punteggio di rischio a 10 anni
Per i pazienti con T2D senza ASCVD o senza grave danno agli organi finali, nella linea guida ESC è stato introdotto un nuovo punteggio per stimare il rischio cardiovascolare a 10 anni. [3,4]Il risultato di SCORE2-Diabetes – un’estensione degli algoritmi SCORE2 con l’aggiunta di parametri specifici del diabete – predice il rischio a 10 anni di infarto miocardico non fatale o ictus o morte per qualsiasi causa cardiovascolare nei diabetici di tipo 2 di età superiore ai 40 anni senza precedenti malattie cardiovascolari. < < <Nello specifico, SCORE2-Diabetes integra le informazioni sui fattori di rischio cardiovascolare convenzionali (età, stato di fumatore, pressione arteriosa sistolica, colesterolo totale e HDL) con le informazioni relative al diabete (età alla diagnosi di diabete, HbA1c ed eGFR) per classificare i pazienti in rischio cardiovascolare basso ( 5%), moderato (dal 5 al 10%), alto (dal 10 al 20%) o molto alto (≥20%). Questa classificazione del rischio a 10 anni può essere utile per adottare misure terapeutiche preventive che non sono ancora state implementate, come l’abbassamento dei lipidi o l’aggiunta di un SGLT-2-i e/o GLP-1-RA [2].
& senza malattie cardiovascolari manifeste
Congresso: Conferenza annuale DGIM
Letteratura:
- “Terapia ottimizzata dal punto di vista cardiovascolare del diabete mellito di tipo 2”, Prof. Dr Nikolaus Marx, sessione principale: Cosa cambieranno le nuove linee guida nella pratica? 130° Congresso della Società tedesca di medicina interna (DGIM), 14 aprile 2024.
- Marx N, et al: Gruppo di documenti scientifici ESC. Linee guida ESC 2023 per la gestione delle malattie cardiovascolari nei pazienti con diabete. Eur Heart J 2023 Oct 14; 44(39): 4043-4140.
- Gruppo di lavoro SCORE2 e collaborazione ESC sul rischio cardiovascolare. Algoritmi di previsione del rischio SCORE2: nuovi modelli per stimare il rischio a 10 anni di malattie cardiovascolari in Europa. Eur Heart J 2021; 42(25): 2439–2454.
- Gruppo di lavoro SCORE2-OP e collaborazione ESC sul rischio cardiovascolare. Algoritmi di previsione del rischio SCORE2-OP: stima del rischio di eventi cardiovascolari incidenti nelle persone anziane in quattro regioni geografiche a rischio. Eur Heart J 2021; 42(25): 2455-2467.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(6): 28-30 (pubblicato il 26.6.24, prima della stampa)
