Il livello psicosociale gioca un ruolo importante nel trattamento di successo della dermatite atopica. Per quanto riguarda il trattamento antinfiammatorio, affrontare l’ansia da trattamento è un fattore importante. Sia i corticosteroidi topici che gli inibitori della calcineurina possono essere utilizzati senza esitazione. Nelle forme più gravi, si deve considerare l’indicazione di una terapia sistemica. Dupilumab è ora disponibile come biologico altamente efficace e sicuro per i bambini con dermatite atopica.
“Questa malattia non dovrebbe e non deve essere cronica e in realtà è ben trattabile a tutti i livelli”, ha sottolineato la PD Dr.ssa Lisa Weibel, Responsabile del Centro di Dermatologia Pediatrica dell’Ospedale Pediatrico Universitario di Zurigo [1]. Ci sono spesso delle incertezze quando si tratta di creme contenenti cortisone nella dermatite atopica (AD). Spesso le persone cercano di rimandare l’uso del cortisone il più a lungo possibile per paura degli effetti collaterali o a causa di altre preoccupazioni. Tuttavia, ora sappiamo che il danno alla pelle atopica aumenta se la terapia viene ritardata. “Tuttavia, abbiamo anche imparato che gli immunomodulatori topici sono assolutamente ‘sicuri’ e hanno una buona reputazione per il trattamento dell’eczema lieve e moderato. E ora sappiamo che sono disponibili moderne terapie sistemiche che hanno come bersaglio molecole rilevanti per la malattia, per cui i casi gravi possono essere trattati in modo molto efficace”, afferma il dottor Weibel [1]. Il prurito associato alla DA non solo ha un effetto negativo sulla pelle, ma il prurito notturno porta anche alla privazione cronica del sonno in molte persone affette da neurodermite. Il fatto che dupilumab (Dupixent®), un biologico che può essere usato come terapia sistemica fin dall’infanzia, sia ora disponibile per le forme più gravi di MA è molto piacevole, ha detto il relatore [1].
| Per prevenire la cronicizzazione e ulteriori sintomi atopici, il trattamento dovrebbe essere iniziato già durante l’infanzia, se i sintomi sono presenti, secondo il dottor Weibel [1]. Il relatore ha illustrato questo aspetto con il seguente caso di studio: Un neonato di sei mesi aveva un grave eczema con una grave infestazione alla testa [1]. Il bambino aveva già perso 1 kg di peso corporeo e la crescita era stagnante. Inoltre, gli esami di laboratorio hanno mostrato un’eosinofilia molto pronunciata nel sangue. Un regime terapeutico con bagni regolari e mometasone a tripla diluizione seguito da tacrolimus ha portato alla guarigione dell’eczema, ma anche della condizione generale. “Dopo dieci giorni, l’eosinofilia del sangue era scomparsa”, afferma il dottor Weibel. Inoltre, il neonato ha recuperato il peso corporeo all’età di sette mesi. “L’insufficienza di crescita si è completamente normalizzata”, ha concluso il relatore [1]. Questo è un esempio impressionante di quanto l’eczema grave possa influire sulla condizione generale e di quanto possa essere efficace un trattamento adeguato [1]. Se l’eczema è associato alla mancata crescita, potrebbe essere necessario indagare le malattie genetiche/immunologiche in parallelo ad un adeguato trattamento di AD. Questo è stato gestito anche nel caso descritto. |
La progressione dell’AD varia da persona a persona, ma ci sono alcuni schemi che si verificano frequentemente nella pratica clinica quotidiana. Il dottor Weibel e Corinne Brunner, infermiera esperta APN, anch’essa del Centro di Dermatologia Pediatrica dell’Ospedale Pediatrico di Zurigo, hanno presentato alcuni casi classici di pazienti affetti da DA che sono stati indirizzati all’Ospedale Pediatrico di Zurigo per il trattamento [1].
Il neonato non trattato
Un paziente che aveva sintomi eczematosi dall’età di 2 mesi ha sofferto di eczema generalizzato, prurito e insonnia associata all’età di quattro mesi. Veniva regolarmente lavato e idratato, ma i sintomi non erano ancora migliorati. Come ha spiegato Brunner, per l’applicazione della crema venivano utilizzate sempre nuove e diverse lozioni per il corpo, ma non si ricorreva a una terapia locale e si presumeva che i sintomi sarebbero probabilmente migliorati con l’età [1]. La paura della terapia da parte dei genitori era un fattore significativo. Il relatore ha dimostrato che esiste un altro modo, utilizzando una bambina di 8 mesi che soffriva di eczema dall’età di 2 mesi. Come parte del trattamento prescritto dall’ospedale pediatrico di Zurigo, è stata avviata una terapia intensiva con l’applicazione regolare di Elocom® mescolato con Dexeryl® (in rapporto 1:2) [1,2]. Successivamente, il paziente è passato alla terapia di mantenimento; la crema Elidel® è stata utilizzata nei giorni senza cortisone [2]. Questo inibitore topico della calcineurina è stato utilizzato anche sul viso [2]. All’esame di follow-up, la condizione della pelle era guarita dopo otto settimane. In casi come questi, misure proattive precoci, una terapia sufficientemente efficace (ad esempio, uno steroide potente al posto dell’idrocortisone) e una successiva terapia di mantenimento si sono dimostrate efficaci per un trattamento di successo, ha spiegato Brunner [1].
Il paziente cronico, sottotrattato
Brunner ha citato un bambino di 6 anni che soffriva di eczema dall’età di 3 mesi, che era stato sottoposto a un’ampia valutazione allergologica e a vari tentativi di trattamento, tra cui la terapia della luce e un soggiorno in una clinica ad alta quota [1], come esempio di un prolungato percorso errato. Era stato utilizzato anche il cortisone sistemico e topico, ma l’eczema non era mai veramente guarito. “Ha passato notti insonni a causa del prurito”, ha riferito Brunner [1]. Quando si è presentato all’ospedale pediatrico, aveva un’infestazione su tutto il corpo e c’erano aree eczematose con focolai di batteri. Il trattamento con crema allo zinco e l’applicazione selettiva della crema Advantan® non si sono rivelati efficaci. Dopo il ricovero del bambino, è stata avviata una terapia topica intensiva con preparati di cortisone diluiti e non diluiti, che sono stati applicati sulle aree cronificate. È stata poi organizzata una terapia di mantenimento a lungo termine (per un periodo di 1-2 anni). Il caso si è concluso con successo all’ospedale pediatrico due anni fa. Nei casi cronici, sono importanti un team di trattamento esperto e un piano terapeutico di facile comprensione. L’eczema cronico può portare a disturbi del sonno e del comportamento, oltre ad altri sintomi secondari. I bambini di solito sono facilmente irritabili, lamentosi e ansiosi. Tuttavia, spesso è molto stressante non solo per il bambino stesso, ma anche per la famiglia.
Terapia rifiutata – cosa fare?
Un bambino di 2 anni che soffriva di eczema, prurito grave e disturbi del sonno dall’età di 3 mesi, riceveva un trattamento omeopatico dall’età di 6 mesi, ma non aveva mai ricevuto una terapia topica antinfiammatoria [1]. I genitori del bambino hanno rifiutato gli steroidi topici. Il primo passo nella procedura di trattamento presso l’Ospedale pediatrico di Zurigo è stato un colloquio con i genitori. In particolare, si trattava di discutere i timori associati alla terapia con cortisone. Tra l’altro, i genitori erano dell’opinione che il cortisone fosse inutile, in quanto combatte solo i sintomi e non affronta le cause. I genitori sono stati informati sul razionale del trattamento e sulla sicurezza dei corticosteroidi topici. Col tempo, i genitori hanno ceduto e si è potuta iniziare la terapia topica con cortisone diluito e non diluito in combinazione con Elidel®. Crema. La paziente è ora libera dall’eczema all’età di 5 anni. Nei casi in cui i genitori rifiutano la terapia, la collaborazione con il pediatra è molto importante. Quando inizia il trattamento, deve anche valutare se è appropriato un contesto ambulatoriale (ad esempio con il supporto dell’assistenza domiciliare pediatrica) o una terapia ospedaliera. Sono importanti i controlli di follow-up precoci e regolari e un buon collegamento.
“Dado difficile da rompere”: indicata la terapia di sistema
Una paziente femmina di 9 anni che soffriva da tempo di eczema, che non aveva risposto adeguatamente ai precedenti tentativi di trattamento, è stata ricoverata come paziente [1]. La terapia locale intensiva era difficile perché la pelle era così stressata che l’applicazione di qualsiasi tipo di crema era dolorosa. È stato iniziato il trattamento con ciclosporina orale; il piano era in realtà di fare una sovrapposizione con Dupilumab, ma la paziente aveva un’accentuata fobia per le iniezioni, per cui questo ha dovuto essere messo in attesa e queste paure dovevano essere affrontate prima. Dopo circa dieci giorni, la condizione della pelle è migliorata, ma l’eczema e il prurito erano ancora presenti. Con il tempo e con la terapia psicologica per la fobia delle iniezioni, la paziente ha accettato la terapia biologica ed è stata trattata con Dupixent® s.c. 300 mg (Panoramica 1) ogni quattro settimane; la ciclosporina è stata interrotta [1,2]. Dopo circa un anno, era libera dall’eczema e non aveva quasi più bisogno di trattamenti antinfiammatori locali. Allo stesso tempo, la qualità della vita di lei e della sua famiglia è migliorata in modo significativo. In questo caso, ha concluso il relatore, il solo trattamento topico è stato utilizzato troppo a lungo e la terapia sistemica avrebbe dovuto essere presa in considerazione prima. Fortunatamente, Dupixent® ha poi dimostrato di essere una terapia sistemica rapida ed efficace a lungo termine [1,2].
Congresso: Giornata della pelle pediatrica di Zurigo
Letteratura:
- “Eczema atopico: perché la terapia spesso funziona così male?”, PD Dr med L. Weibel; Corinne Brunner, infermiera esperta APN. Giornata della pelle dei bambini di Zurigo, 01.12.2023.
- Swissmedic: Informazioni sui medicinali, www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 17.02.2024)
DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(1): 35-37 (pubblicato il 21.2.24, prima della stampa)
