In Svizzera, vengono trasfusi circa 300.000 emoderivati labili all’anno. Vengono segnalati circa dieci eventi avversi ogni 1000 trasfusioni. Con l’aumento della conoscenza delle singole reazioni trasfusionali, il numero di eventi non segnalati dovrebbe continuare a diminuire e la sicurezza trasfusionale dovrebbe aumentare.
In Svizzera, vengono trasfusi circa 300.000 emoderivati labili all’anno. Il numero totale è diminuito in modo significativo negli ultimi nove anni (Tab. 1). In particolare, i concentrati di globuli rossi (RCC) e il plasma fresco congelato (FRP) vengono utilizzati molto meno o il loro uso viene messo in discussione in modo critico negli ospedali con il crescente ricorso alla “gestione dei pazienti ematici”. Il numero di concentrati piastrinici (TK) trasfusi, invece, mostra un aumento continuo, che per la prima volta non è progredito ulteriormente nel 2016 [1].
I prodotti ematici fabbricati devono soddisfare standard di qualità definiti. Dal 1999, tutti i prodotti sono stati impoveriti di leucociti mediante filtrazione e dal 2011, la TK è stata inattivata dai patogeni [2].
Gli eventi avversi associati alle trasfusioni sono soggetti a un sistema di sorveglianza sistematico, il Sistema di emovigilanza [3]. Questo si riferisce all’intera “catena trasfusionale”, dalla raccolta e produzione, al trasporto, alla conservazione, alla prescrizione, agli esami pre-trasfusionali e alla somministrazione degli emoderivati (Fig. 1) . L’obiettivo è identificare precocemente le carenze o i rischi di qualità, in modo da poter prendere delle contromisure.
In particolare, i seguenti eventi vengono registrati come eventi avversi:
- Reazioni da trasfusione (TR)
- Trasfusione errata, prodotto ematico errato
- “Eventi sfiorati (trasfusioni sfiorate)
- Effetti collaterali della donazione
- Difetti di qualità e misure di protezione
Secondo la Legge sugli agenti terapeutici, in Svizzera esiste l’obbligo di notifica da parte degli utenti e dei produttori all’Istituto svizzero per gli agenti terapeutici, Swissmedic [3]. Le notifiche di emovigilanza vengono inviate a Swissmedic tramite i moduli di notifica prescritti (www.swissmedic.ch/haemovigilance-meldungen) dai responsabili di emovigilanza delle istituzioni. Oltre a registrare il prodotto, vengono registrati anche i sintomi del paziente, la gravità delle reazioni e la relazione causale. Inoltre, le alloimmunizzazioni rilevate successivamente in laboratorio e le malattie infettive trasmesse vengono conteggiate come TR.
I TR sono classificati in quattro gradi di gravità (Tab. 2). Indipendentemente da questo, deve essere valutata la possibile relazione causale tra la trasfusione e i sintomi che si sono verificati, la cosiddetta “imputabilità” (Tab. 3). Le trasfusioni errate e gli eventi “near-miss” sono classificati separatamente.
Negli ultimi nove anni, c’è stato un aumento del numero di eventi TR e near-miss segnalati, con lo stesso numero di fallimenti trasfusionali. Nel 2016, i TR sono stati 1777 e gli eventi near-miss 1168 con 36 fallimenti trasfusionali (Fig. 2), per un totale di 3127 eventi segnalati. Ciò corrisponde a un tasso di segnalazione di circa dieci eventi ogni 1000 emoderivati somministrati, ovvero l’1%. Anche se questo tasso di segnalazione è elevato nel confronto internazionale, si può presumere che ci sia una significativa “sotto-segnalazione”, cioè molti eventi non vengono registrati.
Sintomi generali
La TR presenta i seguenti sintomi, che possono manifestarsi singolarmente o in combinazione durante o dopo una trasfusione:
- Disordini
- Sensazione di calore
- Brividi, febbre
- Orticaria
- Dispnea
- Sudorazione fredda
- Tensione toracica
- Dolore alla schiena
- Nausea, vomito
- Ipotensione
- Pallore
- Broncospasmo
- Scossa
- Aumento del sanguinamento intraoperatorio
I sintomi generali possono essere notevolmente mascherati durante l’anestesia.
Misure immediate
In caso di comparsa dei sintomi sopra descritti, è necessario adottare le seguenti misure immediate:
- Interruzione della trasfusione
- lasciare l’accesso venoso
- Monitorare e proteggere le funzioni vitali
- Verificare l’identità del paziente
- Se si sospetta una TR emolitica o febbrile, prelevare sangue nativo e EDTA, citrando il sangue se necessario.
- Restituzione dell’emocomponente sterile sigillato con il set trasfusionale al laboratorio di immunoematologia.
- Prelevare le colture di sangue dal paziente
- Antipiretici, antistaminici, steroidi
Caratteristiche delle diverse forme di TR
La TR emolitica acuta è di solito un’emolisi intravascolare acuta dovuta a sangue AB0 incompatibile. Questo è innescato da anticorpi IgM anti-A o anti-B presenti in natura o da anticorpi IgG1 e IgG3 attivanti il complemento, che attivano il complemento fino al “complesso di attacco della membrana” e possono quindi ledere gli eritrociti.
- Sintomi: Brividi, febbre, nausea, vomito, ipo/ipertensione, tachicardia, sudorazione, ansia, “sensazione di annientamento”, dolore ai fianchi/lombare, dispnea, dolore al sito di infusione, diarrea, oliguria, ematuria, emorragia, shock.
- Laboratorio: calo di Hb >2 g in 24 ore, aumento di LDH e billirubina, calo di aptoglobina, emoglobina libera, ematuria.
- Diagnostica: determinazione del gruppo sanguigno del paziente (prima e dopo la trasfusione) e dell’EC, test antiglobinico diretto (DAT), test di compatibilità, test di screening anticorpale (AKST) per il rilevamento degli alloanticorpi, emocromo, creatinina, stato della coagulazione, D-dimeri.
- Complicazioni: Shock, insufficienza renale, coagulazione intravascolare disseminata (CID), insufficienza d’organo multipla
- Terapia: somministrazione di volume, sostegno circolatorio, trasfusione rinnovata
La TR emolitica ritardata è caratterizzata da un calo dell’emoglobina e da un aumento della billirubina da 24 ore a 28 giorni dopo la trasfusione, occasionalmente accompagnata da un aumento della temperatura mediato da un aumento degli anticorpi preesistenti o, meno frequentemente, di quelli emergenti verso gli antigeni del gruppo sanguigno. Questo porta a un carico degli eritrociti con immunoglobuline e complemento fino al componente C3 del complemento, in modo che gli eritrociti vengano sempre più disgregati a livello extravasale dai macrofagi nel fegato e nella milza.
- Sintomi: aumento della temperatura, febbre, brividi, affaticamento, ittero, riduzione delle prestazioni, mal di schiena (insufficienza renale).
- Laboratorio: calo dell’Hb, aumento di LDH e billirubina, calo dell’aptoglobina, reticolocitosi, ematuria.
- Diagnostica: Test diretto anti-globina (DAT), AKST: tipicamente anti-E, anti-Fy (a), anti-Jk (a), spesso rilevabile non prima di quattro giorni.
- Complicazioni: rare con ulteriore considerazione degli anticorpi.
- Terapia: nessuna finché si è asintomatici, diagnosi e documentazione degli anticorpi anti-lega, scheda trasfusionale per i pazienti
La TR febbrile non emolitica (FNHTR) è caratterizzata da un aumento della temperatura, di solito innescato da leucociti o citochine. Poiché la deplezione leucocitaria dei prodotti ematici si verifica molto meno frequentemente.
- Sintomi: lievi corrispondenti a un aumento della temperatura <2 °C o >38 °C, gravi aumenti della temperatura >2 °C o >39 °C, mialgie, ipo/ipertensione.
- Laboratorio: CRP, esclusione dell’emolisi
- Diagnostica: Emocoltura dal paziente e dal prodotto
- Complicazioni: Infezioni
- Terapia: terapia antipiretica, arresto della trasfusione in caso di reazione grave.
La TR allergica spesso si verifica immediatamente o in stretta relazione temporale con la trasfusione. La reazione allergica è scatenata da proteine plasmatiche, IgE, allergeni, molto raramente da IgA.
- Sintomi: prurito, orticaria, dispnea, broncospasmo, stridore, ipotensione, crampi addominali, diarrea, brividi.
- Laboratorio: in caso di ripetizione, chiarimento della carenza di IgA nel paziente e test per la presenza di anticorpi IgE contro le IgA.
- Complicazioni: shock anafilattico
- Terapia: a seconda della gravità, antistaminici (H1 e H2), steroidi, volume, adrenalina, supporto circolatorio, in caso di evidenza positiva di carenza di IgA e anticorpi rilevanti, prodotti lavati o prodotti da donatori carenti di IgA.
Il “sovraccarico circolatorio” associato alla trasfusione (TACO) è innescato dalla somministrazione di volumi elevati o da una velocità di trasfusione troppo alta. I sintomi iniziano già durante la trasfusione o poco dopo.
- Sintomi: Dispnea, cianosi, ortopnea, tosse, tachicardia, piuttosto ipertensione.
- Diagnostica: auscultazione, esame clinico
- Complicazioni: Edema polmonare, soprattutto in caso di insufficienza cardiaca.
- Terapia: interrompere la trasfusione, somministrazione di ossigeno, diuretici, adeguamento della velocità di trasfusione.
La lesione polmonare acuta associata a trasfusione (TRALI) è una sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) radiologicamente confermata, causata da anticorpi anti-granulociti o anti-HLA, che si verifica entro 2-6 ore dall’inizio della trasfusione.
- Sintomi: Dispnea, cianosi, ipotensione, aumento della temperatura
- Diagnostica: evidenza radiologica di infiltrati su entrambi i lati, esclusione di ipervolemia, esame del donatore per la ricerca di anticorpi o antigeni anti-granulociti o anti-HLA nel paziente.
- Complicazioni: insufficienza respiratoria
- Terapia: ossigenazione, supporto circolatorio
Da questi si distingue la dispnea isolata associata alla trasfusione, né TACO né TRALI, in cui la dispnea si verifica senza evidenza delle due caratteristiche sopra citate.
Si osserva anche una TR ipotensiva isolata, in cui si verifica un calo della pressione arteriosa sistolica >30 mmHg senza sintomi allergici. Nella maggior parte dei casi i sintomi sono reversibili quando la trasfusione viene interrotta, raramente richiedono misure di supporto circolatorio minori.
Nella porpora post-trasfusionale (PTP), si verifica un calo della conta piastrinica circa una settimana dopo la trasfusione.
Dal punto di vista patogenetico, si ipotizza una reazione immunitaria contro gli antigeni piastrinici, tra le altre cose. Devono essere escluse altre cause, come la trombocitopenia immunitaria (ITP) o le interazioni farmacologiche. Le immunoglobuline possono essere somministrate in caso di grave emorragia.
La reazione post-trapianto contro l’ospite (GVHD) o “reazione trapianto contro ricevente” deriva dai linfociti trasfusi che formano una risposta immunitaria contro il ricevente. Questo comporta febbre, eruzioni cutanee, diarrea e deterioramento della funzione epatica. I pazienti immunocompromessi sono particolarmente a rischio. La reazione può essere evitata irradiando i prodotti ematici.
In linea di principio, è possibile che le infezioni batteriche o virali vengano trasmesse attraverso i prodotti ematici. L’introduzione dell’inattivazione dei patogeni ridurrà al minimo questo problema per la TC conservata a 24°C. I servizi trasfusionali segnalano a Swissmedic i marcatori di infezione positivi, ad esempio per l’epatite B, la malaria, ecc. Poiché i metodi diventano sempre più sensibili, le donazioni possono essere distrutte nel tempo. Se successivamente si viene a conoscenza di risultati positivi per emoderivati già utilizzati, devono essere avviate le cosiddette procedure di “look-back” o di tracciabilità.
In sintesi, attualmente in Svizzera vengono segnalati dieci eventi avversi ogni 1000 trasfusioni, il 56% dei quali sono reazioni trasfusionali con frequenze variabili (Fig. 3) . Con la crescente conoscenza delle singole reazioni trasfusionali, il numero di eventi non segnalati dovrebbe continuare a diminuire.
Messaggi da portare a casa
- In Svizzera, vengono segnalati circa dieci eventi avversi ogni 1000 trasfusioni , il 56% dei quali sono reazioni trasfusionali (TR).
- Nel caso delle reazioni trasfusionali (TR), vengono valutate le condizioni cliniche caratteristiche, i risultati di laboratorio, nonché la gravità e la relazione causale.
- Una maggiore consapevolezza e un’applicazione coerente del sistema di emovigilanza possono migliorare ulteriormente la sicurezza trasfusionale.
Letteratura:
- Swissmedic: Rapporto annuale di emovigilanza 2016. (www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/news/mitteilungen/haemovigilance-in-der-schweiz-2016.html)
- Swiss Transfusion SRC, produzione e specifiche dei prodotti ematici. (https://sbsc-bsd.ch/dokuman2/de-de/bsd/vorschriften/kapitel.aspx)
- L’Assemblea federale della Confederazione Svizzera: Legge federale sui medicinali e i dispositivi medici (Legge sugli agenti terapeutici, LATer), dal 01.01.2018 (www.admin.ch/ch/d/sr/812.21)
CARDIOVASC 2018; 17(1): 24-27
