Trattamento dell’HFmrEF – quali sono le novità?

La Società Europea di Cardiologia (ESC) ha recentemente aggiornato le sue linee guida. Di conseguenza, l’uso degli inibitori SGLT-2 è ora raccomandato per tutti gli stadi dell’insufficienza cardiaca, sulla base degli studi EMPEROR-Preserved e DELIVER. Pertanto, oltre all’HFrEF, anche l’HFmrEF e l’HFpEF sono ora indicazioni di classe IA per dapagliflozin o empagliflozin. Negli studi clinici, l’uso degli inibitori SGLT-2 ha ridotto in modo significativo i ricoveri per insufficienza cardiaca, in particolare.

L’insufficienza cardiaca è una sindrome clinica a prescindere dall’eziologia: un danno strutturale o funzionale al cuore prima o poi porta all’insufficienza cardiaca. Per quanto riguarda le opzioni di trattamento farmacologico, da quando le linee guida sullo scompenso cardiaco della Società Europea di Cardiologia (ESC) sono state pubblicate due anni fa Alcune cose sono state fatte. Nella linea guida ESC 2021, solo l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta (HFrEF) aveva una raccomandazione per l’uso degli inibitori SGLT-2 (sodio-glucosio cotrasportatore 2) [1]. Nel frattempo, i risultati degli studi randomizzati controllati sull’efficacia e la sicurezza di dapagliflozin ed empagliflozin hanno portato a raccomandare questi SGLT-2-i anche nell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione intermedia e conservata (HFmrEF e HFpEF, rispettivamente) [2]. In sintesi, gli inibitori SGLT-2 dovrebbero essere presi in considerazione per tutti i pazienti con insufficienza cardiaca, ha riassunto il Prof. Dr. med. Andreas Flammer, Medico Senior, Clinica di Cardiologia, Ospedale Universitario di Zurigo [5]. Questo aggiornamento si basa principalmente sui dati degli studi EMPEROR-Preserved e DELIVER, in cui l’endpoint primario combinato è stato raggiunto nei pazienti con insufficienza cardiaca con LVEF >40% [3,4].

Dapagliflozin o empagliflozin come parte dei Fantastici Quattro

Il trattamento dei pazienti con HFmrF (LVEF 41-49%) è sostanzialmente simile a quello dell’HFrEF. Sia per l’HFrEF che per l’HFmrEF, il gold standard è che un rappresentante di ciascuna delle seguenti combinazioni di quattro sia usato simultaneamente o in rapida successione [1,2]:

Bloccante RAS (ACE inibitore, ARNI, ARB), antagonista del recettore mineralocorticoide (MRA), betabloccante e un inibitore SGLT-2 (dapagliflozin o empagliflozin) (Fig. 1) . Nei pazienti con segni e sintomi di congestione, si raccomanda ancora l’uso di diuretici.

Con un eGFR >40 ml/min, si inizia con una combinazione di quattro farmaci, con un eGFR 30-40 ml/min con una combinazione di tre farmaci (beta-bloccante, ARNI, SGLT-2-i), e con un eGFR 15-30 ml/min bisogna essere un po’ più attenti, ha detto il relatore. Per così dire, ogni terapia per l’insufficienza cardiaca è inizialmente accompagnata da una riduzione dell’eGFR e da un aumento della creatinina. Tuttavia, non bisogna farsi scoraggiare da questo. Un eGFR inferiore è prognosticamente sfavorevole, ma anche i pazienti il cui eGFR scende al di sotto di 25 ml/min durante la terapia traggono beneficio dal SGLT-2-i. “Questo è un messaggio importante”, afferma il Prof. Flammer [5]. Questo risultato è in parte dovuto allo studio DAPA-CKD, in cui i pazienti con un eGFR di 25-75 ml/min sono stati trattati con dapagliflozin 10 mg/d o placebo, e l’11% dei 4304 partecipanti allo studio ha avuto un’insufficienza cardiaca. Oltre all’endpoint composito renale, che è stato ridotto del 39% nel braccio dapagliflozin, il rischio di ospedalizzazione correlata all’insufficienza cardiaca o di morte cardiovascolare è stato ridotto del 29% (hazard ratio [HR] 0,71; intervallo di confidenza al 95% [KI]: 0,55-0,92; p=0,009) [6].

Risultati degli studi DELIVER e EMPEROR-Preserved

I risultati dello studio DELIVER sugli effetti di dapagliflozin (10 mg una volta al giorno) rispetto al placebo in 6263 pazienti con insufficienza cardiaca con LVEF >40% (classe NYHA II-IV) sono stati pubblicati lo scorso anno [4]. I criteri di inclusione includevano una concentrazione elevata di peptidi natriuretici (≥300 pg/ml in ritmo sinusale o ≥600 pg/ml in fibrillazione atriale) [4]. Le analisi hanno mostrato che dapagliflozin ha ridotto significativamente l’endpoint primario di morte cardiovascolare o di peggioramento dell’insufficienza cardiaca (ricovero ospedaliero correlato all’HF o consultazione di emergenza per HF) (HR 0,82; 95% CI 0,73-0,92; p<0,001). Dapagliflozin ha anche migliorato il carico dei sintomi. Anche i pazienti con insufficienza cardiaca senza diabete di tipo 2 hanno mostrato i benefici osservati con SGLT-2-i [4]. L’efficacia di dapagliflozin è stata coerente anche nei pazienti che sono rimasti sintomatici nonostante il miglioramento della LVEF. Ciò suggerisce che questi pazienti beneficiano anche degli inibitori SGLT-2 [4,8].

Lo studio EMPEROR-Preserved ha incluso 5988 pazienti con HF (classe NYHA II-IV) con LVEF >40% e una concentrazione plasmatica elevata di NT-proBNP (>300 pg/ml nei pazienti in ritmo sinusale o >900 pg/ml nei pazienti con fibrillazione atriale) [3,9]. I partecipanti sono stati randomizzati a empagliflozin (10 mg una volta al giorno) o a placebo. L’endpoint primario era un composito di morte cardiovascolare o ricovero ospedaliero legato all’HF. A un follow-up mediano di 26,2 mesi, empagliflozin ha ridotto significativamente l’endpoint primario (HR 0,79; 95% CI 0,69-0,90; p<0,001). Questo effetto si è verificato nei pazienti con e senza diabete di tipo 2 ed è stato principalmente dovuto a una riduzione dei ricoveri per HF nel braccio empagliflozin [8,9].

Congresso: ZAIM Medidays

Letteratura:

1. McDonagh TA, et al.: Linee guida ESC 2021 per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica: sviluppate dalla Task Force per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica della Società Europea di Cardiologia (ESC) con il contributo speciale della Heart Failure Association (HFA) dell’ESC. European Heart Journal 2021; 42(36): 3599-3726.
2. McDonagh TA, et al: Aggiornamento focalizzato del 2023 delle Linee Guida ESC 2021 per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica. Eur Heart J 2023; 44(37): 3627-3639.
3. Anker SD, et al: Empagliflozin nell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata. N Engl J Med 2021; 385: 1451-1461.
4. Solomon SD, et al.: Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2022; 387: 1089–1098.
5. “Insufficienza cardiaca: focus su cuore, reni e metabolismo”, Prof. Andreas Flammer, MD, ZAIM Medidays, 01.09.2023.
6. Heerspink HJL, et al: Dapagliflozin nei pazienti con malattia renale cronica. N Engl J Med 2020; 383: 1436-1446.
7. Vaduganathan M, et al: Gli inibitori SGLT-2 nei pazienti con insufficienza cardiaca: una meta-analisi completa di cinque studi randomizzati e controllati. Lancet 2022; 400: 757-767.
8. Vardeny O, et al: Dapagliflozin nell’insufficienza cardiaca con miglioramento della frazione di eiezione: un’analisi prespecificata dello studio DELIVER. Nat Med 2022; 28: 2504-2511.
9. Anker SD, et al: Caratteristiche di base dei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata nello studio EMPEROR-Preserved. Eur J Heart Fail 2020; 22: 2383-2392.

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(10): 28-30 (pubblicato il 28.10.23, prima della stampa).