Trattamento endovascolare dell’aneurisma dell’aorta addominale

Oggi l’aneurisma dell’aorta addominale può essere trattato sia a cielo aperto che con procedure endovascolari. La terapia da seguire deve essere sempre decisa individualmente.

Il termine aneurisma dell’aorta addominale (BAA) è utilizzato per descrivere una dilatazione patologica (>3 cm di diametro) dell’aorta addominale. Il più comune è l’aneurisma dell’aorta infrarenale, che inizia sotto le arterie renali (Fig. 1). Se l’aneurisma inizia a livello delle arterie renali o con arterie renali che si estendono dall’aneurisma, si parla di aneurisma dell’aorta juxta o soprarenale. Queste differenze anatomiche negli aneurismi dell’aorta addominale determinano in modo significativo la strategia di trattamento.

Il principale fattore di rischio per lo sviluppo di BAA è il fumo [1]. Altri importanti fattori di rischio sono l’età, il sesso, l’aterosclerosi, l’ipertensione arteriosa, l’etnia e un’anamnesi familiare positiva. Le attuali linee guida europee per il trattamento della BAA riportano una significativa riduzione della prevalenza e dell’incidenza negli ultimi 20 anni [1]. Questo sviluppo è probabilmente dovuto alla riduzione del consumo di tabacco e alla crescente prescrizione di statine [2]. Oggi la prevalenza è dell’1,7% negli uomini di 65 anni e dello 0,7% nelle donne di oltre 60 anni [1]. Gli uomini sono colpiti molto più frequentemente delle donne, in un rapporto di 4:1.

Un’ampia meta-analisi di oltre 15.000 pazienti (studio RESCAN) con un BAA compreso tra 3,0 e 5,5 cm non ha mostrato alcuna differenza nel tasso di crescita annuale dell’aneurisma tra uomini e donne [3]. Entrambi i gruppi avevano un tasso di crescita di 2,2 mm/anno. D’altra parte, il diametro inizialmente misurato (DM) gioca un ruolo decisivo per l’ulteriore aumento: una BAA con 3,0 cm di DM cresce di 1,3 mm/anno, una BAA con 5,0 cm di DM cresce di 3,6 mm/anno [3]. Nei fumatori si può prevedere una crescita aggiuntiva di altri 0,35 mm/anno [3].

Manifestazione clinica e diagnostica

La BAA è solitamente asintomatica. Un dolore addominale o lombare non specifico porta spesso a una diagnosi incidentale. L’esame clinico può rilevare una massa pulsante nell’addome, ma questo esame ha una sensibilità di <50% e diminuisce nei pazienti obesi [4]. Pertanto, la palpazione addominale non è un metodo di esame sicuro. Se sintomatica, la BAA si presenta con dolore alla palpazione o dolore spontaneo alla schiena o all’addome. La rottura è accompagnata da un forte dolore alla schiena/addome e spesso da segni di shock ipovolemico (Fig. 2). La rottura libera è associata alla fuoriuscita di sangue nella cavità addominale libera e di solito non sopravvive. La cosiddetta rottura coperta con arresto spontaneo dell’emorragia nello spazio retroperitoneale ha probabilità di sopravvivenza significativamente migliori. Estremamente raramente, la rottura può avvenire in un organo cavo e quindi essere associata alla formazione di una fistola aorto-enterica o aorto-cavale.

La sonografia dell’addome è il metodo di esame di scelta, con una sensibilità e una specificità molto elevate [4]. Gli svantaggi evidenti del metodo sono la dipendenza dall’esaminatore, l’esame impreciso nei pazienti obesi e nei gas intestinali, e la variabilità del diametro aortico (fino a 2 mm) dovuta al ciclo cardiaco [4].

La tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto aiuta a rilevare con precisione la morfologia dell’aneurisma ed è necessaria per la pianificazione del trattamento. Gli esami TC a fette sottili (≤1 mm di spessore) consentono una ricostruzione multiplanare ad alta risoluzione e misurazioni precise. L’uso di un mezzo di contrasto nefrotossico e l’esposizione alle radiazioni sono i principali svantaggi della TAC. La pre- o post-idratazione dei pazienti con bicarbonato di sodio o soluzione fisiologica non apporta alcun beneficio alla funzione renale [5].

Trattamento

Il trattamento elettivo della BAA è consigliato negli uomini a partire da un diametro di 55 mm e nelle donne a partire da 50 mm [1]. Un tasso di crescita di 5 mm in 6 mesi o di 10 mm in un anno è un segno di rottura imminente e richiede un trattamento tempestivo. La crescita continua del BAA per diversi anni può portare alla rottura dell’aneurisma. La rottura di una BAA è associata a un tasso di mortalità fino al 90%, a seconda di molti fattori specifici del paziente, tecnici, organizzativi e legati all’ospedale [6].

Oggi, la BAA può essere trattata con procedure aperte ed endovascolari. La strategia di trattamento dipende da diversi fattori e deve essere determinata individualmente. Un ruolo importante è svolto dall’operabilità del paziente, dalle condizioni anatomiche della BAA, dall’aspettativa di vita, dalla preferenza del paziente e dalla disponibilità al follow-up per tutta la vita. La procedura aperta presenta un rischio di mortalità più elevato, pari a ≥5% entro 30 giorni [7]. Al contrario, la procedura endovascolare ha un rischio di mortalità dell’1% [7].

Tutti i pazienti con attività fisica moderata che possono avere un equivalente metabolico (MET) ≥4 (ad esempio, camminare per due piani senza riposare) non traggono beneficio da un ulteriore work-up cardiaco [1]. Tutti gli altri con MET <4 devono essere chiariti cardiologicamente prima del trattamento BAA. Se necessario, la cardiopatia coronarica o valvolare rilevante deve essere riabilitata prima del trattamento con BAA.

Per intervento chirurgico a cielo aperto si intende la sostituzione dell’aorta addominale per mezzo di un tubo o di una protesi a Y tramite laparotomia mediana o lombotomia sinistra. L’anastomosi prossimale viene eseguita il più vicino possibile alle arterie renali (anche con un collo di aneurisma lungo) per evitare la successiva dilatazione del segmento aortico infrarenale. (Fig.3). Il polietilene tereftalato (PET) o il politetrafluoroetilene (PTFE) possono essere utilizzati come materiale sostitutivo. (Fig.3). Non ci sono controindicazioni al trattamento a cielo aperto per quanto riguarda la morfologia aortica, ad eccezione di un addome multiplo pre-operato.

Con la procedura endovascolare, l’aneurisma viene eliminato dall’interno con un endograft. La parete dell’aneurisma rimane completamente intatta. Pertanto, una zona di atterraggio o di tenuta sufficiente è essenziale per questa procedura (Fig. 4). Ad esempio, per un buon ancoraggio dell’endotrapianto è necessario un segmento non dilatato sotto le arterie renali (= collo) di almeno 10 mm di lunghezza [1]. Una biforcazione e una o due protesi iliache vengono posizionate sui vasi femorali, iniziando sotto le arterie renali e terminando appena prima della biforcazione iliaca su entrambi i lati (Fig. 5). La procedura endovascolare può essere eseguita in anestesia locale. Questo ha effetti positivi sul decorso post-operatorio: degenza ospedaliera più breve e minori complicazioni generali [8].

Endoleak

L’endoleak è definito come un flusso sanguigno persistente nella sacca dell’aneurisma al di fuori dell’endotrapianto. I diversi tipi di endoleak e il loro verificarsi dopo l’intervento sono illustrati nella tabella 1. Le endoleak di tipo I e III devono essere trattate rapidamente una volta identificate, in quanto sono associate a una pressione di perfusione elevata e possono causare rapidamente la rottura secondaria dell’aneurisma. L’endoleak di tipo II è il più comune. Questa endoleak può anche portare a un aumento delle dimensioni secondarie e alla rottura. Pertanto, una chiara progressione dimensionale della sacca aneurismatica attraverso un endoleak di tipo II dovrebbe innescare un trattamento appropriato.

Discussione

Il vantaggio principale del trattamento endovascolare, rispetto alla sostituzione a cielo aperto, è il minor tasso di mortalità e morbilità postoperatoria precoce [9]. Negli ultimi decenni, il numero di trattamenti endovascolari è aumentato con una concomitante diminuzione dei tassi di mortalità e morbilità postoperatoria precoce, nonostante l’aumento del trattamento di pazienti più anziani e malati [9]. Allo stesso tempo, il tempo dell’operazione e la degenza in ospedale sono diventati significativamente più brevi. Il trattamento in un centro post-laurea, soprattutto in un centro con un numero elevato di casi, porta a risultati migliori con tassi di mortalità e di complicanze inferiori [10].

Tuttavia, il vantaggio postoperatorio precoce si perde al più tardi dopo due anni e il tasso di mortalità a medio termine è identico per entrambe le procedure. A partire dai tre anni di età, il numero di decessi dovuti alla rottura secondaria dell’aneurisma dopo il trattamento endovascolare aumenta ulteriormente [7]. Le rotture si verificano a causa di complicazioni associate all’endotrapianto: migrazioni, kinking, endoleaks e corrispondente riperfusione del sacco aneurismatico. Le endoleaks sono il tallone d’Achille del trattamento endovascolare e la ragione del tasso di reintervento significativamente più alto dopo il trattamento endovascolare, pari a ≥25% durante i 5-10 anni di follow-up [7]. In media, i pazienti con BAA trattati vivono circa 9 anni dopo la procedura [1].

Un attento monitoraggio mediante ecografia (con o senza mezzo di contrasto) o angiografia TC è indicato in tutti i pazienti dopo il trattamento endovascolare per il resto della loro vita. La raccomandazione attuale è di sottoporsi a un controllo entro 30 giorni dall’intervento, dopo 6 mesi e successivamente ogni anno [1,10]. Nei pazienti con chirurgia aortica aperta, la frequenza del follow-up è raccomandata molto meno frequentemente, ad esempio ogni 5 anni tramite ecografia o angiografia TC.

Attualmente, entrambi i metodi di trattamento sono più o meno ugualmente costosi in tutto il mondo. Mentre gli interventi aperti con complicazioni postoperatorie sono più costosi degli interventi endovascolari (compresi gli impianti), il numero di controlli e di reinterventi è significativamente più costoso per gli interventi endovascolari nel corso degli anni.

Sommario

Le prove attuali mostrano che il trattamento endovascolare è superiore alla sostituzione a cielo aperto nel primo periodo post-operatorio. Tuttavia, la sopravvivenza a lungo termine è paragonabile. Il tasso di reintervento durante il follow-up, soprattutto da 8 a 10 anni dopo il trattamento endovascolare, è significativamente più alto rispetto alla sostituzione a cielo aperto. Ecco perché sono importanti i follow-up a vita. Sebbene il trattamento endovascolare possa essere offerto a quasi tutti i pazienti, ha più senso consigliare la sostituzione a cielo aperto ai pazienti più giovani e in forma, con un’aspettativa di vita di >10-15 anni.

Letteratura:

1. Wahnhainen A. et al: Linee guida della Società Europea di Chirurgia Vascolare (ESVS) 2019 sulla gestione degli aneurismi dell’arteria aorto-iliaca addominale. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019; 57: 8-93.
2. Lederle FA: L’ascesa e il declino dell’aneurisma dell’aorta addominale. Circolazione 2011; 124: 1097-1099.
3. Sweeting MJ, et al. (colalboratori RESCAN): Meta-analisi dei dati dei singoli pazienti per esaminare i fattori che influenzano la crescita e la rottura degli aneurismi dell’aorta addominale. Br J Surg 2012; 99: 655-65.
4. Long A, et al: Misurazione del diametro massimo degli aneurismi aortici addominali nativi: revisione e analisi critica. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 43: 515-524.
5. Kooiman J, et al: Un confronto randomizzato tra l’idratazione con bicarbonato di sodio per 1 ora e l’idratazione salina standard peri-procedurale nei pazienti con malattia renale cronica sottoposti a tomografia computerizzata con contrasto per via endovenosa. Nephrol Dial Transpl 2014; 29: 1029-1036.
6. Karthikesalingan A, et al. Mortalità per rottura di aneurisma dell’aorta addominale: lezioni cliniche da un confronto dei risultati in Inghilterra e negli Stati Uniti. Lancet 2014; 383: 963-969.
7. Powell JT, et al. Meta-analisi dei dati dei singoli pazienti degli studi EVAR-1, DREAM, OVER e ACE, che confrontano gli esiti della riparazione endovascolare o aperta dell’aneurisma dell’aorta addominale nell’arco di 5 anni. Br J Surg 2017; 104: 166-178.
8. Ruppert V, et al. Influenza del tipo di anestesia sull’esito dopo la riparazione endovascolare dell’aneurisma aortico: un’analisi basata sui dati EUROSTAR. J Vasc Surg 2006; 44: 16-21.
9. Patel R, et al. Riparazione endovascolare rispetto a quella aperta dell’aneurisma dell’aorta addominale nel follow-up di 15 anni dello studio britannico sulla riparazione endovascolare dell’aneurisma (studio EVAR 1): uno studio randomizzato controllato. Lancet 2016; 388: 2366-2374.
10. Chaikof EL, et al. Linee guida della Società di Chirurgia Vascolare sulla cura dei pazienti con aneurisma dell’aorta addominale. J Vasc Surg 2018; 67: 2-77.

CARDIOVASC 2019; 18(3): 30-33