Tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal

Hoy en día, un aneurisma de aorta abdominal puede tratarse tanto de forma abierta como con procedimientos endovasculares. La terapia que se lleve a cabo debe decidirse siempre de forma individual.

El término aneurisma de aorta abdominal (AAB) se utiliza para describir una dilatación patológica (>3 cm de diámetro) de la aorta abdominal. El más frecuente es el aneurisma aórtico infrarrenal, que se inicia por debajo de las arterias renales (Fig. 1). Si el aneurisma comienza a nivel de las arterias renales o con arterias renales que se extienden desde el aneurisma, se denomina aneurisma aórtico yuxta o suprarrenal. Estas diferencias anatómicas en los aneurismas de aorta abdominal determinan de forma significativa la estrategia de tratamiento.

El principal factor de riesgo para el desarrollo del BAA es el tabaquismo [1]. Otros factores de riesgo importantes son la edad, el sexo, la aterosclerosis, la hipertensión arterial, el origen étnico y los antecedentes familiares positivos. Las actuales directrices europeas para el tratamiento de los AAB informan de una reducción significativa de la prevalencia y la incidencia en los últimos 20 años [1]. Lo más probable es que esta evolución se deba a la reducción actual del consumo de tabaco y al aumento de la prescripción de estatinas [2]. En la actualidad, la prevalencia es del 1,7% en hombres de 65 años y del 0,7% en mujeres mayores de 60 [1]. Los hombres se ven afectados con mucha más frecuencia que las mujeres en una proporción de 4:1.

Un gran metaanálisis de más de 15 000 pacientes (estudio RESCAN) con un BAA de entre 3,0 y 5,5 cm no mostró diferencias en la tasa de crecimiento anual del aneurisma entre hombres y mujeres [3]. Ambos grupos tuvieron una tasa de crecimiento de 2,2 mm/año. Por otra parte, el diámetro medido inicialmente (DM) desempeña un papel decisivo para el aumento posterior: Un BAA con 3,0 cm DM crece 1,3 mm/año, un BAA con 5,0 cm DM crece 3,6 mm/año [3]. En los fumadores, cabe esperar un crecimiento adicional de otros 0,35 mm/año [3].

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

El BAA suele ser asintomático. Los dolores abdominales o lumbares inespecíficos conducen a menudo a un diagnóstico incidental. El examen clínico puede detectar una masa pulsátil en el abdomen, pero este examen tiene una sensibilidad de <50% y disminuye en los pacientes obesos [4]. Por lo tanto, la palpación abdominal no es un método de examen seguro. Si es sintomático, el BAA se presenta con dolor a la palpación o dolor espontáneo en la espalda o el abdomen. La rotura se acompaña de dolor intenso en la espalda/abdomen y a menudo de signos de shock hipovolémico (Fig. 2). La rotura libre se asocia a la salida de sangre a la cavidad abdominal libre y no suele ser superviviente. La denominada rotura cubierta con hemorragia que se detiene espontáneamente en el espacio retroperitoneal tiene muchas más posibilidades de supervivencia. En muy raras ocasiones, la ruptura puede producirse en un órgano hueco y asociarse entonces a la formación de una fístula aorto-enteral o aorto-cava.

La ecografía abdominal es el método de examen de elección, con una sensibilidad y especificidad muy elevadas [4]. Las desventajas evidentes del método son la dependencia del examinador, la inexactitud del examen en pacientes obesos y con gases intestinales, y la variabilidad del diámetro aórtico (hasta 2 mm) debida al ciclo cardiaco [4].

La tomografía computarizada (TC) con medio de contraste ayuda a detectar con precisión la morfología del aneurisma y es necesaria para la planificación del tratamiento. Los exámenes de TC de corte fino (≤1 mm de grosor de corte) permiten una reconstrucción multiplanar de alta resolución y mediciones precisas. El uso de un medio de contraste nefrotóxico y la exposición a la radiación son las principales desventajas de la TC. La hidratación previa o posterior de los pacientes con bicarbonato sódico o solución salina no beneficia a la función renal [5].

Tratamiento

El tratamiento electivo del BAA se recomienda en los hombres a partir de un diámetro de 55 mm y en las mujeres a partir de 50 mm [1]. Una tasa de crecimiento de 5 mm en 6 meses o de 10 mm en un año es un signo de rotura inminente y requiere un tratamiento rápido. El crecimiento continuo del BAA durante varios años puede acabar provocando la rotura del aneurisma. La ruptura de un AAB se asocia a una tasa de mortalidad de hasta el 90%, dependiendo de muchos factores específicos del paciente, técnicos, organizativos y asociados al hospital [6].

Hoy en día, los AAB pueden tratarse con procedimientos abiertos y endovasculares. La estrategia de tratamiento depende de varios factores y debe determinarse individualmente. Desempeñan un papel importante la operabilidad del paciente, las condiciones anatómicas del BAA, la esperanza de vida, la preferencia del paciente y la voluntad de un seguimiento de por vida. El procedimiento abierto tiene un mayor riesgo de mortalidad de ≥5% en un plazo de 30 días [7]. Por el contrario, el procedimiento endovascular tiene un riesgo de mortalidad del 1% [7].

Todos los pacientes con una actividad física moderada que puedan tener un equivalente metabólico (MET) ≥4 (por ejemplo, caminar dos pisos sin descanso) no se benefician de un estudio cardiaco adicional [1]. Todos los demás con MET <4 deben ser aclarados cardiológicamente antes del tratamiento con BAA. Si es necesario, las cardiopatías coronarias o valvulares relevantes deben rehabilitarse antes del tratamiento con BAA.

Por intervención quirúrgica abierta se entiende la sustitución de la aorta abdominal mediante un tubo o una prótesis en Y a través de una laparotomía media o una lumbotomía izquierda. La anastomosis proximal se realiza lo más cerca posible de las arterias renales (incluso con un cuello de aneurisma largo) para evitar la dilatación posterior del segmento aórtico infrarrenal. (Fig.3). El tereftalato de polietileno (PET) o el politetrafluoroetileno (PTFE) pueden utilizarse como material sustitutivo (Fig.3). No existen contraindicaciones para el tratamiento abierto con respecto a la morfología aórtica, a excepción de un abdomen múltiple preoperatorio.

Con el procedimiento endovascular, el aneurisma se elimina desde el interior con un endoinjerto. La pared del aneurisma permanece completamente intacta. Por lo tanto, una zona de aterrizaje o de sellado suficiente es esencial para este procedimiento (Fig. 4). Por ejemplo, se requiere un segmento no dilatado por debajo de las arterias renales (= cuello) de al menos 10 mm de longitud para un buen anclaje del endoinjerto [1]. Se colocan una bifurcación y una o dos prótesis ilíacas sobre los vasos femorales, empezando por debajo de las arterias renales y terminando justo antes de la bifurcación ilíaca en ambos lados (Fig. 5). El procedimiento endovascular puede realizarse bajo anestesia local. Esto tiene efectos positivos en el curso postoperatorio: menor estancia hospitalaria y menos complicaciones generales [8].

Endoleak

La endofuga se define como la persistencia del flujo sanguíneo en el saco del aneurisma fuera del endoinjerto. Los diferentes tipos de fuga interna y su aparición tras el procedimiento se muestran en la tabla 1. Las fugas internas de tipo I y III deben tratarse rápidamente una vez identificadas, ya que se asocian a una presión de perfusión elevada y pueden provocar rápidamente una rotura secundaria del aneurisma. El tipo II de Endoleak es el más común. Esta fuga interna también puede provocar un aumento de tamaño secundario y la rotura. Por lo tanto, una progresión clara del tamaño del saco aneurismático a través de una fuga interna de tipo II debe desencadenar el tratamiento adecuado.

Debate

La principal ventaja del tratamiento endovascular, en comparación con la sustitución abierta, es la menor tasa de mortalidad y morbilidad postoperatoria temprana [9]. En las últimas décadas, el número de tratamientos endovasculares ha aumentado con un descenso concomitante de las tasas de mortalidad y morbilidad postoperatorias tempranas, a pesar de que cada vez se trata a pacientes de más edad y más enfermos [9]. Al mismo tiempo, el tiempo de la operación y la estancia hospitalaria se redujeron significativamente. El tratamiento en un centro de posgrado, especialmente en un centro con un elevado número de casos, da mejores resultados con menores tasas de mortalidad y complicaciones [10].

Sin embargo, la ventaja postoperatoria temprana se pierde a los dos años como máximo, y la tasa de mortalidad a medio plazo es entonces idéntica para ambos procedimientos. A partir de los tres años, el número de muertes por rotura secundaria del aneurisma tras el tratamiento endovascular aumenta incluso [7]. Las roturas se producen por complicaciones asociadas al endoinjerto: migraciones, acodamientos, endofugas y la correspondiente reperfusión del saco aneurismático. Las endofugas son el talón de Aquiles del tratamiento endovascular y la razón de la tasa de reintervención significativamente más alta tras el tratamiento endovascular, de ≥25% durante 5 a 10 años de seguimiento [7]. Por término medio, los pacientes con AAB tratados viven unos 9 años tras la intervención [1].

El seguimiento estrecho mediante ecografía (con o sin medio de contraste) o angiografía por TC está indicado en todos los pacientes tras un tratamiento endovascular durante el resto de su vida. La recomendación actual es someterse a una revisión a los 30 días de la intervención, a los 6 meses y después anualmente [1,10]. En los pacientes con cirugía aórtica abierta, se recomienda una frecuencia de seguimiento mucho menor, como cada 5 años mediante ecografía o angiografía por TC.

Actualmente, ambos métodos de tratamiento son casi igual de caros en todo el mundo. Aunque las intervenciones abiertas con complicaciones postoperatorias son más caras que las endovasculares (incluidos los implantes), el número de controles y reintervenciones es significativamente más costoso para las intervenciones endovasculares a lo largo de los años.

Resumen

Las pruebas actuales demuestran que el tratamiento endovascular es superior al reemplazo abierto en el postoperatorio temprano. Sin embargo, la supervivencia a largo plazo es comparable. La tasa de reintervención durante el seguimiento, especialmente entre 8 y 10 años después del tratamiento endovascular, es significativamente mayor que tras la sustitución abierta. Por eso son importantes los seguimientos de por vida. Aunque el tratamiento endovascular puede ofrecerse a casi todos los pacientes, tiene más sentido recomendar la sustitución abierta a los pacientes más jóvenes y en mejor forma, con una esperanza de vida de >10-15 años.

Literatura:

1. Wahnhainen A. et al: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019; 57: 8-93.
2. Lederle FA: Auge y declive del aneurisma de aorta abdominal. Circulation 2011; 124: 1097-1099.
3. Sweeting MJ, et al. (colalboradores RESCAN): Metaanálisis de datos de pacientes individuales para examinar los factores que afectan al crecimiento y la rotura de los aneurismas aórticos abdominales. Br J Surg 2012; 99: 655-65.
4. Long A, et al: Medición del diámetro máximo de los aneurismas aórticos abdominales nativos: revisión y análisis crítico. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 43: 515-524.
5. Kooiman J, et al: Comparación aleatoria de la hidratación con bicarbonato sódico durante 1 hora frente a la hidratación salina estándar periprocedimiento en pacientes con enfermedad renal crónica sometidos a tomografía computarizada intravenosa mejorada con contraste. Nephrol Dial Transpl 2014; 29: 1029-1036.
6. Karthikesalingan A, et al. Mortalidad por rotura de aneurismas aórticos abdominales: lecciones clínicas de una comparación de resultados en Inglaterra y EE.UU. Lancet 2014; 383: 963-969.
7. Powell JT, et al. Metaanálisis de los datos de pacientes individuales de los ensayos EVAR-1, DREAM, OVER y ACE que comparan los resultados de la reparación endovascular o abierta del aneurisma aórtico abdominal a lo largo de 5 años. Br J Surg 2017; 104: 166-178.
8. Ruppert V, et al. Influencia del tipo de anestesia en el resultado tras la reparación endovascular del aneurisma aórtico: un análisis basado en los datos de EUROSTAR. J Vasc Surg 2006; 44: 16-21.
9. Patel R, et al. Reparación endovascular frente a reparación abierta del aneurisma aórtico abdominal en 15 años de seguimiento del ensayo británico de reparación endovascular del aneurisma (EVAR trial 1): un ensayo controlado aleatorizado. Lancet 2016; 388: 2366-2374.
10. Chaikof EL, et al. Directrices prácticas de la Sociedad de Cirugía Vascular sobre la atención a pacientes con aneurisma de aorta abdominal. J Vasc Surg 2018; 67: 2-77.

CARDIOVASC 2019; 18(3): 30-33