I sintomi caratteristici della rosacea spesso si sovrappongono, per cui la terapia farmacologica deve essere adattata ai singoli sintomi. Questo è uno dei messaggi chiave delle attuali raccomandazioni del ROSCO. Le terapie combinate sono spesso utilizzate nella pratica clinica e spesso si sono dimostrate superiori alla monoterapia in vari studi, come dimostra una recente analisi secondaria.
La rosacea è una comune malattia infiammatoria cronica della pelle che colpisce soprattutto gli adulti. Secondo i dati epidemiologici, circa l’80% dei pazienti con rosacea ha più di 30 anni [1,2]. La terapia moderna per la rosacea si basa sul fenotipo della malattia piuttosto che sui singoli sottotipi. Questo è uno dei messaggi chiave del ROSacea Consensus (ROSCO) Panel in un aggiornamento delle raccomandazioni pubblicato nel 2020 [1]. Questo cambiamento di classificazione si basa sul fatto che la precedente classificazione dei sottotipi non rifletteva sufficientemente le manifestazioni osservate nella pratica, poiché in realtà i sintomi spesso si sovrappongono. Pertanto, il trattamento deve essere orientato principalmente ai sintomi della malattia. Si tratta principalmente di eritema persistente, arrossamento, teleangectasie, papule con/senza pustole, cambiamenti fimatici nella pelle e manifestazioni oculari [2]. In relazione alla revisione dei criteri di classificazione, il gruppo ROSCO ha anche adattato le raccomandazioni basate sull’evidenza per la terapia di prima linea. Questi sono stati riassunti in un articolo pubblicato lo scorso anno su DERMATOLOGIE PRAXIS [3].
Per ampliare lo spettro terapeutico e ottenere un’efficacia ottimizzata, la combinazione di diverse sostanze farmacologiche è una strategia comprovata. Qual è la base delle prove a riguardo? Questa era una delle domande poste da van Zuuren et al. [4] nella loro analisi secondaria. Il team di ricerca si è imbattuto in una serie di studi randomizzati che valutavano l’uso di ivermectina, doxiciclina, brimonidina e metronidazolo come terapia unica o in combinazione con una seconda sostanza. Si tratta di farmaci utilizzati abitualmente in Svizzera (Tab. 1) .
Ivermectina topica più doxiciclina orale
Uno studio pubblicato nel 2020 ha analizzato l’uso combinato di ivermectina topica e doxiciclina orale 40 mg con rilascio alterato del farmaco. Entrambe le sostanze alleviano principalmente l’infiammazione. In uno studio di fase IIIb/IV, randomizzato e in cieco, 273 soggetti con rosacea grave (IGA 4) sono stati valutati per il trattamento con ivermectina 1% crema più doxiciclina orale a rilascio modificato rispetto a ivermectina 1% crema più placebo [5]. Dopo 23 settimane, entrambi i regimi di trattamento hanno determinato una riduzione del numero di lesioni, ma la terapia combinata si è dimostrata più efficace (80,3% vs. 73,6%; p=0,032). Inoltre, l’applicazione combinata ha mostrato un inizio d’azione più rapido. Già alla settimana 4, un numero significativamente maggiore di partecipanti allo studio ha raggiunto l’IGA 0 (11,9% vs 5,1%; p=0,043) e la regressione completa (100%) della lesione (17,8% vs 7,2%; p=0,006). Entrambi i gruppi di trattamento hanno registrato miglioramenti per quanto riguarda l’eritema, le sensazioni di puntura, il bruciore della pelle, le vampate e le manifestazioni oculari. E in tutte le condizioni di studio, sono stati segnalati solo pochi effetti avversi.
Brimonidina topica più ivermectina topica
La brimonidina topica, che riduce principalmente l’eritema, e l’ivermectina topica, utilizzata per ridurre le lesioni infiammatorie, sono opzioni di trattamento comuni per la rosacea. In uno studio randomizzato-controllato in doppio cieco che ha coinvolto 190 soggetti con rosacea da moderata a grave (punteggio IGA 3-4 su una scala da 0 a 4), è stata studiata la combinazione di brimonidina 0,33% gel al mattino e ivermectina 1% crema alla sera [6]. Il primo gruppo (n=49) è stato trattato con la terapia combinata per 12 settimane, mentre il secondo gruppo (n=46) ha ricevuto brimonidina placebo al mattino e ivermectina 1% crema alla sera durante le prime 4 settimane. Successivamente, questo sottocampione è stato trattato con brimonidina 0,33% gel al mattino e ivermectina 1% crema alla sera per 8 settimane. Nel terzo gruppo (n=95), la brimonidina placebo è stata utilizzata al mattino e l’ivermectina placebo alla sera per tutte le 12 settimane.
I risultati sono stati pubblicati nel 2017 e hanno mostrato che un maggior numero di soggetti nel primo gruppo ha raggiunto un punteggio IGA di 0 o 1 rispetto ai gruppi placebo (55,8% vs. 36,8%; p=0,007) [6]. I vantaggi della combinazione di brimonidina più ivermectina sono emersi già alla quarta settimana, con un tasso di successo IGA del 22,4%. Il gruppo 2, che è stato trattato solo con ivermectina (senza brimonidina) per le prime 4 settimane, ha raggiunto un tasso di successo IGA del 13% e il gruppo placebo del 9,5%. La riduzione dell’eritema e delle lesioni infiammatorie, così come i miglioramenti soggettivamente percepiti dai pazienti, supportano il valore aggiunto del trattamento combinato di brimonidina gel più ivermectina crema rispetto alla monoterapia.
Metronidazolo topico più doxiciclina
In uno studio randomizzato in doppio cieco con 72 partecipanti, la combinazione di doxiciclina a rilascio modificato più gel topico di metronidazolo 1% (1×/d) è stata confrontata con la monoterapia di gel topico di metronidazolo 1% (1×/d) in pazienti con rosacea da lieve a moderata [7]. Il trattamento combinato ha determinato una riduzione significativamente migliore delle lesioni infiammatorie rispetto alla monoterapia. Questo effetto era già evidente alla settimana 4 ed è rimasto significativo fino alla settimana 12 (13,86 vs 8,47 lesioni; p=0,002). Alla settimana 12, i risultati in termini di punteggi IGA e di eritema erano significativamente migliori nel braccio di trattamento con la terapia combinata.
Risultati simili sono stati ottenuti in un altro studio randomizzato in doppio cieco che ha confrontato doxiciclina 20 mg più metronidazolo 0,75% gel due volte al giorno con metronidazolo 0,75% e placebo in 40 pazienti affetti da rosacea per un periodo di 16 settimane [8]. In sintesi, la strategia di trattamento combinato si è dimostrata superiore alla monoterapia in entrambi gli studi.
Letteratura:
- Schaller M, et al: Raccomandazioni per la diagnosi, la classificazione e la gestione della rosacea: aggiornamento del panel globale ROSacea COnsensus 2019. British Journal of Dermatology 2020; 182(5): 1269-1276.
- Reinholz M, et al: Patogenesi e clinica della rosacea come chiave per una terapia orientata ai sintomi. JDDG 2016; 14(S6): https://doi.org/10.1111/ddg.13139_g
- Peter M: Rosacea: la nuova diagnosi basata sul fenotipo ha dimostrato la sua validità. DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 30(5): 42-45.
- van Zuuren EJ, et al: Rosacea: nuovi concetti nella classificazione e nel trattamento. Am J Clin Dermatol 2021. https://doi.org/10.1007/s40257-021-00595-7
- Schaller M, et al: Uno studio randomizzato di fase 3b/4 per valutare l’uso concomitante di ivermectina 1% crema topica e doxiciclina 40-mg capsule a rilascio modificato, rispetto a ivermectina 1% crema topica e placebo nel trattamento della rosacea grave. J Am Acad Dermatol 2020; 82: 336-343.
- Gold LS, et al: Trattamento della rosacea con l’uso concomitante di ivermectina 1% crema topica e brimonidina 0,33% gel: uno studio randomizzato, controllato con veicolo. J Drugs Dermatol 2017; 16: 909-916.
- Fowler JF Jr: Effetto combinato della dose antinfiammatoria di doxiciclina (40-mg doxiciclina, capsule usp monoidrato a rilascio controllato) e del gel topico di metronidazolo 1% nel trattamento della rosacea. J Drugs Dermatol 2007; 6: 641-645
- Sanchez J, et al: Uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo sull’effetto combinato di doxiciclina hyclate 20-mg compresse e metronidazolo 0,75% lozione topica nel trattamento della rosacea. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 791-797.
- Swissmedics: Informazioni sui medicinali, www.swissmedicinfo.ch (ultimo accesso 18.05.2021)
PRATICA DERMATOLOGICA 2021; 31(3): 40-41
