Uno studio di coorte su larga scala mette a confronto due DOAK

I risultati dello studio prospettico osservazionale mostrano che nei pazienti di età superiore ai 65 anni con fibrillazione atriale, il trattamento con rivaroxaban era associato a un rischio significativamente maggiore di eventi ischemici o emorragici gravi rispetto ad apixaban.

La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia cardiaca più comune e aumenta il rischio di ictus di cinque volte [1,2]. L’anticoagulazione è un pilastro terapeutico importante per la prevenzione dell’ictus [3]. In un’analisi retrospettiva di pazienti anziani e fragili con VCF, il rischio di ictus, embolia ed emorragia maggiore è risultato significativamente inferiore con il trattamento con anticoagulanti orali diretti (DOAK) rispetto agli antagonisti della vitamina K [4,5]. I DOAK come rivaroxaban e apixaban – entrambi inibitori diretti del fattore Xa – sono tra le sostanze preferite da questo gruppo di pazienti. Ray et al. In uno studio pubblicato su JAMA nel 2021, è stato analizzato se esiste una differenza nel rischio di eventi ischemici o emorragici gravi nei pazienti di età superiore a 65 anni con VCF, a seconda di quale di questi due anticoagulanti è stato utilizzato [5].

Confronto a favore di apixaban – anche a dosi ridotte

Lo studio ha incluso 581 451 pazienti con fibrillazione atriale trattati con rivaroxaban o apixaban [5]. Il tempo di follow-up mediano è stato di 5,8 (2,1-13,2) mesi. L’età media dei partecipanti allo studio era di 77,0 anni e il 50,2% era di sesso femminile. Il 76,9% dei soggetti ha ricevuto l’anticoagulazione a dosaggio standard e il 23,1% a dosaggio ridotto. Nell’intera popolazione dello studio, si sono verificati 6946 eventi ischemici o emorragici maggiori durante il follow-up. Il rischio con rivaroxaban si è rivelato più elevato rispetto ad apixaban, con tassi aggiustati di 16,1 vs. 13,4 per 1000 anni-persona (HR, 1,18; 95% CI 1,12-1,24) ( Fig. 1) [5]. Sia il rischio di eventi ischemici gravi (HR 1,12; 95% CI 1,04-1,20) che di eventi emorragici (HR 1,26; 95% CI 1,16-1,36) sono aumentati con il trattamento con rivaroxaban [5].

Il trattamento DOAK è stato iniziato a dosi ridotte nel 23% dei partecipanti allo studio in ciascun gruppo – per un totale di 134.393 pazienti [5]. Anche in questa popolazione di pazienti è stata riscontrata una differenza a favore di apixaban e il rischio di eventi ischemici ed emorragici è aumentato con rivaroxaban. I pazienti che ricevevano DOAK a dosi ridotte avevano un’età media più elevata rispetto a quelli che ricevevano dosi standard (82,8 vs 75,2 anni). Inoltre, la prevalenza di altri fattori di rischio per l’emorragia o l’ictus era più alta (punteggio medio CHA2DS2-VASc, 5,0 vs. 4,1).

Ampliamento della base di prove rilevanti per la pratica

Sebbene l’efficacia di rivaroxaban e apixaban nella VCF sia stata confrontata in precedenti studi di coorte retrospettivi [6–8], i dati attuali hanno fornito nuove intuizioni che sono molto preziose per la pratica clinica. Con oltre mezzo milione di nuovi utenti di rivaroxaban o apixaban, si trattava di una coorte più ampia rispetto agli studi precedenti. Inoltre, sono stati inclusi solo i pazienti di età superiore ai 65 anni [9,10]. La dimensione maggiore del campione ha permesso una quantificazione più accurata del verificarsi di eventi rari ma clinicamente importanti, come le emorragie extracraniche fatali. A differenza di altri studi, sono stati inclusi anche i pazienti che ricevevano un’anticoagulazione orale a dosaggio ridotto, una sottopopolazione di persone affette da VCF che è particolarmente vulnerabile a causa delle caratteristiche comuni dei pazienti [5–7].

Letteratura:

1. Singer E, et al: Medicina e Ragione 2015; 3-82.
2. Zimetbaum P: Ann Intern Med 2017; 166(5): ITC33-ITC48. doi:10.7326/AITC201703070
3. Gennaio CT, et al: Circulation 2019; 140(2):e125-e151.
4. Lip GYH, et al: J Intern Med 2020; https://doi.org/10.1111/JOIM.13140
5. Ray WA, et al: JAMA. 2021 Dec 21; 326(23): 2395-2240.
6. Graham DJ, et al: Am J Med 2019; 132(5): 596-604.e11.
7. Fralick M, et al: Ann Intern Med 2020; 172(7): 463-473.
8. Lip GYH, et al: Stroke 2018; 49(12): 2933-2944.
9. Go AS, et al: JAMA 2001; 285 (18): 2370-2375.
10. Lowenstern A, et al: Ann Intern Med. 2018;169(11): 774-787.

PRATICA GP 2022; 17(5): 32