Los resultados del estudio observacional prospectivo muestran que en pacientes mayores de 65 años con fibrilación auricular, el tratamiento con rivaroxaban se asoció a un riesgo significativamente mayor de acontecimientos isquémicos o hemorrágicos graves en comparación con el apixaban.
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más común y multiplica por cinco el riesgo de ictus [1,2]. La anticoagulación es un pilar importante del tratamiento para la prevención de los accidentes cerebrovasculares [3]. En un análisis retrospectivo de pacientes ancianos frágiles con FVC, se observó que el riesgo de ictus, embolia y hemorragia grave era significativamente menor con el tratamiento con anticoagulantes orales directos (DOAK) que con los antagonistas de la vitamina K [4,5]. Los DOAK como el rivaroxabán y el apixabán -ambos inhibidores directos del factor Xa- se encuentran entre la clase de sustancias preferidas para este grupo de pacientes. Ray et al. investigaron en un estudio publicado en JAMA en 2021 si existía alguna diferencia en el riesgo de episodios isquémicos o hemorrágicos graves en pacientes mayores de 65 años con FVC en función de cuál de estos dos anticoagulantes se utilizara [5].
Comparación a favor del apixaban – incluso a dosis reducidas
El estudio incluyó a 581.451 pacientes con fibrilación auricular tratados con rivaroxaban o apixaban [5]. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 5,8 (2,1-13,2) meses. La edad media de los participantes en el estudio era de 77,0 años y el 50,2% eran mujeres. El 76,9% de los sujetos recibieron anticoagulación en dosis estándar y el 23,1% en dosis reducida. En toda la población del estudio se produjeron 6946 eventos isquémicos o hemorrágicos mayores durante el seguimiento. Se observó que el riesgo con rivaroxabán era mayor en comparación con apixabán, con tasas ajustadas de 16,1 frente a 13,4 por 1000 personas-año (HR, 1,18; IC 95%: 1,12-1,24) (Fig. 1) [5]. Tanto el riesgo de eventos isquémicos graves (HR 1,12; IC 95% 1,04-1,20) como el de eventos hemorrágicos (HR 1,26; IC 95% 1,16-1,36) aumentaron con el tratamiento con rivaroxaban [5].
El tratamiento DOAK se inició a dosis reducidas en el 23% de los participantes en el estudio de cada grupo, un total de 134.393 pacientes [5]. También en esta población de pacientes hubo una diferencia a favor del apixabán y el riesgo de acontecimientos isquémicos y hemorrágicos aumentó con el rivaroxabán. Los pacientes que recibieron DOAK a dosis reducidas tenían una media de edad más elevada en comparación con los que recibieron dosis estándar (82,8 frente a 75,2 años). Además, la prevalencia de otros factores de riesgo de hemorragia o ictus fue mayor (puntuación media CHA2DS2-VASc, 5,0 frente a 4,1).
Ampliación de la base empírica relevante para la práctica
Aunque la eficacia del rivaroxabán y el apixabán en la FVC se ha comparado en estudios de cohortes retrospectivos anteriores [6–8], los datos actuales aportan nuevos conocimientos muy valiosos para la práctica clínica. Con más de medio millón de nuevos usuarios de rivaroxaban o apixaban, se trataba de una cohorte mayor que en estudios anteriores. Además, sólo se incluyeron pacientes mayores de 65 años [9,10]. El mayor tamaño de la muestra permitió una cuantificación más precisa de la aparición de acontecimientos poco frecuentes pero clínicamente importantes, como las hemorragias extracraneales mortales. A diferencia de otros estudios, también se incluyeron pacientes que recibían anticoagulación oral a dosis reducidas, una subpoblación de enfermos de FVC especialmente vulnerable debido a las características comunes de los pacientes [5–7].
Literatura:
- Singer E, et al: Medicina y Razón 2015; 3-82.
- Zimetbaum P: Ann Intern Med 2017; 166(5): ITC33-ITC48. doi:10.7326/AITC201703070
- January CT, et al: Circulation 2019; 140(2):e125-e151.
- Lip GYH, et al: J Intern Med 2020; https://doi.org/10.1111/JOIM.13140
- Ray WA, et al: JAMA. 2021 Dic 21; 326(23): 2395-2240.
- Graham DJ, et al: Am J Med 2019; 132(5): 596-604.e11.
- Fralick M, et al: Ann Intern Med 2020; 172(7): 463-473.
- Lip GYH, et al: Ictus 2018; 49(12): 2933-2944.
- Go AS, et al: JAMA 2001; 285 (18): 2370-2375.
- Lowenstern A, et al: Ann Intern Med. 2018;169(11): 774-787.
PRÁCTICA GP 2022; 17(5): 32
