Un articolo di sintesi pubblicato nel 2023 riassume le strategie di trattamento attuali e possibili in futuro per il CLE. Resta da vedere se gli ulteriori progressi nella ricerca delle relazioni patogenetiche ci porteranno ancora più vicini all’obiettivo di un trattamento personalizzato. Oltre agli anticorpi monoclonali belimumab e anifrolumab, che sono disponibili da diversi anni, diversi candidati farmaci sono attualmente in fase di sviluppo clinico.
Il lupus eritematoso cutaneo (CLE) è una malattia multiforme che può manifestarsi con o senza coinvolgimento sistemico [1,2]. Il coinvolgimento cutaneo si verifica in circa l’80% dei pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES), con sintomi cutanei che spesso si manifestano nelle prime fasi della malattia [1,3]. Le manifestazioni cutanee comprendono esantema indotto dai raggi UV, ulcerazione, alopecia diffusa, placche da eritematose a discoidali e cicatrici [2]. La diagnosi di lupus non è cambiata in modo significativo negli ultimi anni e corrisponde alle attuali raccomandazioni delle linee guida [3]. Nei criteri EULAR/ACR rivisti nel 2019, un test ANA positivo è stato incluso come criterio di inclusione, sebbene un test negativo non escluda una diagnosi di LES [4]. Oltre al rilevamento degli autoanticorpi, ad altri test diagnostici di laboratorio e all’istologia, ai pazienti può essere offerto il sequenziamento dell’esoma e del genoma [2]. La maggior parte dei processi immunologici nel CLE sono favoriti da una predisposizione genetica multifattoriale [2].
Attualmente viene fatta una distinzione tra i seguenti sottotipi di CLE:
- Lupus eritematoso cutaneo acuto (ACLE)
- Lupus eritematoso cutaneo subacuto (SCLE)
- Chronisch kutaner Lupus erythematodes (CCLE)
- Lupus eritematoso discoide (DLE)
- Lupus eritematoso dei geloni (CHLE)
- Lupus eritematoso profondo/panniculite (LEP)
- Intermittierend kutaner Lupus erythematodes (ICLE)
- Lupus eritematoso tumido (LET)
Un ruolo patogenetico importante è svolto dalla perdita di tolleranza agli antigeni propri dell’organismo e dall’attivazione cronica intermittente del sistema immunitario innato e adattativo. Il correlato della risposta immunitaria parzialmente attivata da alcuni fattori scatenanti (ad esempio, la luce UV), che porta all’infiammazione anti-epidermica, è la “dermatite da interfaccia” [3]. Questo è caratterizzato dall’infiltrazione dell’epidermide basale con linfociti citotossici e cellule dendritiche plasmacitoidi (pDC), nonché dalla morte cellulare dei cheratinociti locali. A seconda del sottotipo CLE, sono attivi diversi meccanismi effettori del sistema immunitario adattativo e innato. I fattori pro-infiammatori chiave includono gli interferoni di tipo I/III e le citochine associate (ad esempio CXCL10), che sono espressi sia dalle pDC che dai cheratinociti [5].
Approcci terapeutici immunosoppressivi e immunomodulatori
Gli obiettivi terapeutici principali includono la stabilizzazione della malattia con miglioramento dell’attività patologica generale, dei reperti cutanei, dell’affaticamento e dei disturbi articolari. Oltre ad evitare l’esposizione ai fattori scatenanti attraverso la protezione dal sole e dal freddo e l’interruzione della nicotina, le forme localizzate di lupus cutaneo vengono trattate con steroidi topici, per cui l’applicazione può essere gradualmente ridotta con inibitori della calcineurina. Per i pazienti che non rispondono adeguatamente a questo, si raccomanda una terapia di prova con idrossiclorochina o metotrexato. Gli anticorpi monoclonali belimumab (un antagonista di BLYS) e anifrolumab (un antagonista del recettore IFN di tipo I) sono tra le opzioni di trattamento estese. Il meccanismo d’azione di belimumab (Benlysta®) si basa sul legame con la proteina solubile BLyS, stimolatrice dei linfociti B umani, che porta a una riduzione della durata di vita dei linfociti B [6]. E gli effetti di anifrolumab (Saphnelo®) si basano sul legame con la subunità 1 del recettore dell’interferone di tipo I [6]. Questo blocca gli effetti dell’interferone di tipo I. Sebbene l’uso di biologici diretti contro il fattore Blys e il recettore dell’interferone di tipo I ottenga talvolta risultati terapeutici eccellenti, non tutti i pazienti rispondono allo stesso modo [2]. Oltre agli antagonisti della via di segnalazione dell’interferone di tipo I e dell’attivazione delle cellule B, anche gli inibitori della Janus chinasi sono attualmente in fase di sperimentazione clinica, così come gli antigeni sulle pDC che portano alla loro disattivazione (Tabella 1). La firma IFN nel sangue e nella pelle è considerata un candidato biomarcatore per l’attività della malattia, anche se gli autori dell’articolo di revisione sottolineano che sono necessari ulteriori studi [2].
Letteratura:
- Niebel D, et al: Lupus eritematoso cutaneo: un aggiornamento sulla patogenesi e le future direzioni terapeutiche. Am J Clin Dermatol 2023; 24(4): 521-540.
- Günther C, Wenzel J. [Lupus erythematodes]. J Dtsch Dermatol Ges 2023; 21(4): 426-431.
- Worm M, et al. Linea guida S2k: Diagnosi e gestione del lupus eritematoso cutaneo – parte 1: classificazione, diagnosi, prevenzione, punteggi di attività. J Dtsch Dermatol Ges 2021; 19: 1236-1247.
- Fanouriakis A, et al: Aggiornamento 2019 delle raccomandazioni EULAR per la gestione del lupus eritematoso sistemico. Ann Rheum Dis 2019; 78: 736-45.
- Kuhn A, Wenzel J, Weyd H: Fotosensibilità, apoptosi e citochine nella patogenesi del lupus eritematoso: una revisione critica. Revisioni cliniche in allergia e immunologia 2014; 47(2): 148-162.
- Swissmedic: Informazioni sui medicinali, www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 15.03.2024)
- Braegelmann C, Niebel D, Wenzel J: Terapie mirate nelle malattie autoimmuni della pelle. J Invest Dermatol 2022; 142: 969-975. e7.
- Király Z, et al: Il possibile significato clinico di una diminuzione del livello sierico di PD-L1 solubile nel Lupus Eritematoso Discoide, ma non nel Lupus Eritematoso Cutaneo Subacuto – Uno studio pilota. J. Clin. Med. 2023, 12, 5648. www.mdpi.com/2077-0383/12/17/5648,(ultimo accesso 15.03.2024)
PRATICA DERMATOLOGICA 2024; 34(2): 40-41
