Em pacientes com mais de 50 anos de idade com sintomas de refluxo ou na presença de sinais de alarme, um exame endoscópico deve ser realizado directamente. Na maioria dos outros casos, um ensaio de terapia PPI pode ser realizado em combinação com o apoio à modificação do estilo de vida. Se os sintomas persistirem, é indicado um exame endoscópico e, se necessário, uma impedância de pH-metria de 24 horas.
A doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) é um refluxo patológico de suco gástrico ou conteúdo duodenal para o esófago sem vomitar. As seguintes queixas são subsumidas sob o termo colectivo GERD [1]:
- Erosive reflux oesophagitis
- Doença de refluxo não erosivo (NERD)
- Hipersensibilidade de refluxo
- (anteriormente: esôfago hipersensível)
- Queixas de refluxo funcional
- Manifestações extra-esofágicas
- Complicações do GERD
- O esófago de Barrett
Os sintomas típicos da síndrome de refluxo incluem azia, regurgitação e regurgitação ácida. Outras manifestações comuns são dores abdominais superiores e distúrbios do sono devidos ao refluxo nocturno. Os sintomas atípicos incluem a sensação de globo e a limpeza da garganta. A inflamação visível de gravidade variável (Los Angeles grau A a D) e a estenose péptica podem formar-se no esófago. As causas comuns incluem perturbações da função de fecho do esfíncteresofágico inferior, da depuração esofágica ou do esvaziamento gástrico [2]. Para além do tipo de sintomas e da frequência, a anamnese também pode perguntar sobre a correlação com os factores de nutrição (por exemplo, volume de uma refeição, densidade energética, velocidade de alimentação) e stress [3]. Não existe um padrão de ouro de diagnóstico para o GERD, mas um algoritmo de diagnóstico proposto por gastroenterologistas fornece orientação.
O diagnóstico não é trivial
Em doentes com sintomas de refluxo com mais de 50 anos e/ou que apresentem sinais de alarme (caixa) , recomenda-se a realização directa de uma gastroscopia [1]. Para a maioria dos outros pacientes, a terapia PPI pode ser tentada primeiro, bem como o aconselhamento sobre mudanças de estilo de vida (por exemplo, perda de peso) [1]. Se houver falta de resposta à terapia PPI empírica e para uma avaliação de possíveis complicações e diagnósticos diferenciais, é indicado um exame endoscópico [3]. Cerca de metade de todos os doentes com refluxo desenvolvem esofagite, o que é uma complicação benigna [2]. A extensão dos danos no esófago só pode ser determinada por endoscopia, porque não há correlação significativa entre a gravidade e frequência dos sintomas e as lesões no esófago [4]. A esofagite de alto grau (classificação Los-Angeles grau C ou D), o esófago de Barrett ou as estreituras pépticas são provas da presença da doença de refluxo. O esófago de Barrett é uma complicação potencialmente maligna que é considerada uma condição pré-cancerígena para o desenvolvimento do adenocarcinoma do esófago distal (carcinoma de Barrett). Se os resultados da endoscopia não forem notáveis, pode ser realizada uma monitorização de refluxo ambulatorial. Por um lado, existe o método de “monitorização do ph sem fios” (cápsula Bravo). Um tempo de gravação de até 96 horas aumenta a certeza do diagnóstico [3]. A endoscopia é necessária para a colocação. Por outro lado, pode ser realizada uma medição de pH-metria de 24h-impedância. Isto permite a especificação do tipo de refluxos (líquidos, gasosos, mistos, ácidos, não ácidos). Dependendo do caso, é realizada uma medição do pH sem PPI (padrão de ouro para diagnóstico primário, pré-operatório antes da cirurgia=fundoplicatio) ou com PPI (sintomas de refluxo refractário, sintomas extraesofágicos) 24 horas por dia [3,5]. Os resultados da monitorização 24-h ph permitem a diferenciação em doença de refluxo não ósseo (NERD), hipersensibilidade de esófago ou azia funcional [1] (Fig. 1).
Monitorização terapêutica muito importante
O tratamento com medicamentos pode incluir substâncias de acção local tais como antiazidas (por exemplo Alucol, Rennie, Sucralan), alginato (por exemplo Gaviscon) ou mucoprotectores (por exemplo Ziverel, Sucralan). Em alguns casos, os bloqueadores dos receptores de histamina H2 são úteis. Os inibidores de bombas de prótons (PPIs), que estão no mercado há muitos anos, provaram ser os mais eficazes [1]. A terapia padrão PPI consiste em 40 mg omeprazol (1×/dia) durante um período de 6-8 semanas [3]. Deve ser tomada 30 minutos antes de uma refeição. Se a PPI em dose normal e mudança de estilo de vida não levar ao alívio dos sintomas, existem as seguintes opções: Duplicação da dose de PPI, alteração do PPI (por exemplo, PPI de libertação dupla), combinação de bloqueador de receptores PPI e H2 (especialmente para desconforto nocturno), combinação de PPI e alginato/mucoprotectores ou uma utilização combinada destes métodos. Demonstrou-se que as alterações no estilo de vida, tais como a redução do peso, a prevenção do consumo excessivo de alimentos, a redução do stress e a cessação do tabagismo, aliviam os sintomas [3]. Ao tomar refeições, além de uma pequena porção, certifique-se de que toma tempo suficiente para comer e mastigar bem. Nas pessoas com excesso de peso, a redução do peso pode levar a uma diminuição dos sintomas de refluxo, reduzindo a pressão no abdómen. O exercício e o desporto não só ajudam a controlar o peso, mas também o treino de resistência de intensidade baixa a moderada fortalece o diafragma e promove o esvaziamento gástrico. Outro factor do estilo de vida diz respeito à redução do stress, o stress demonstrou aumentar a sensibilidade do revestimento esofágico ao refluxo. Deixar de fumar também pode reduzir a actividade de refluxo. Em caso de sintomas de refluxo nocturno, a cabeceira da cama deve ser levantada e a comida deve ser evitada até pelo menos duas horas antes do descanso nocturno.
Se as opções de tratamento medicamentoso se esgotarem, a intervenção cirúrgica pode ser considerada. Endostim® é uma electroestimulação do músculo do esfíncter entre o esófago e o estômago. Para este fim, dois eléctrodos são implantados como um pacemaker subcutâneo no esófago distal. Linx® refere-se a um fecho mecânico da junção gastro-esofágica por uma cadeia de ímanes permanentes encapsulados em titânio [1,3].
Literatura:
- Burri E: Doença de refluxo, PD Dr med Emanuel Burri, Kantonsspital Baselland. medArt19, 18.06.2019.
- Taubert D, Schömig E: Gastrointestinal diseases, capítulo 20, pp 333-345, in: Pharmacotherapy Clinical Pharmacology: Lemmer B, Brune K: 2004: Springer, 12th edition.
- Lengliger J: Doença do refluxo gastro-esofágico. Johannes Lenglinger, MD, Inselspital Bern. FOMF Basileia, 29.01.2020.
- Labenz J, Labenz Ch: Doença de refluxo: PPI nem sempre primeira escolha, Pharmazeutische Zeitung, 02.05.2019. www.pharmazeutische-zeitung.de
- Gyawali CP, Fass R: Gestão da Doença do Refluxo Gastroesofágico. Doenças de Refluxo Gastroesofágico 2018; 154(2): 302-318.
PRÁTICA DO GP 2020; 15(10): 39-40
