Quais são os padrões de qualidade mais importantes para a colonoscopia?

A colonoscopia é um importante procedimento de rastreio para detectar e remover adenomas e pólipos que podem potencialmente levar ao cancro colorrectal. Desde há alguns anos, uma elevada taxa de detecção de adenoma tem sido considerada um critério importante para a colonoscopia de rastreio. Para avaliar a qualidade da limpeza intestinal, pode ser utilizada a Boston Bowel Preparation Scale.

O carcinoma do cólon ou recto (carcinoma colorrectal) é o terceiro cancro mais comum nos homens e o segundo cancro mais comum nas mulheres na Suíça [1]. Todos os anos são diagnosticadas 4300 pessoas com cancro do cólon neste país, a maioria das pessoas afectadas tem mais de 50 anos de idade [1]. Na Suíça, o seguro de saúde obrigatório cobre duas colonoscopias em intervalos de ≥10 anos ou um teste de fezes para sangue oculto (teste imunoquímico fecal, FIT) em intervalos de ≥2 anos entre os 50 e 69 anos de idade. No caso de um achado positivo no FIT, deve ser realizado um exame endoscópico de todo o cólon. A colonoscopia de rastreio é utilizada para a detecção precoce do cancro do intestino e para a ressecção de pólipos intestinais. No caso de pacientes de alto risco e/ou sintomas suspeitos (síntese 1) , a colonoscopia também pode ser indicada fora deste intervalo etário [2]. A colonoscopia com biopsias de amostragem tem a mais alta sensibilidade e especificidade de todos os exames e é, portanto, o padrão de ouro para o diagnóstico. Que a colonoscopia pode reduzir a incidência de cancro colorrectal e as taxas de mortalidade foi demonstrado, por exemplo, no estudo não aleatório de “coorte fechada” nos cantões de montanha suíços [3]. E na Alemanha, a prevalência do cancro colorrectal diminuiu significativamente na faixa etária 55-84 desde a introdução das colonoscopias de rastreio aprovadas pelos seguros de saúde em 2002: 17-20% nos homens e 20-26% nas mulheres [4].

Taxa de detecção de adenoma (ADR)

De acordo com a OMS, as medidas de rastreio eficazes devem ser documentadas através da garantia de qualidade [5,6]. Um documento de posição da Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) enumera as “medidas de desempenho para endoscopia gastrointestinal inferior” actualmente recomendadas [7]. Estes são parâmetros que se tem demonstrado estarem associados a melhores resultados. Em grandes estudos de coorte, a taxa de detecção de adenoma (RAM), em particular, foi associada tanto a uma menor incidência como à mortalidade do cancro colorrectal [8,9]. A meta ADR é de 25%, com base no facto de um valor de corte de 24,6% ter sido associado à mais baixa mortalidade por cancro colorrectal [10,11].

Qualidade de preparação: “Boston Bowel Preparation Scale” (BBPS)

A detecção de adenomas depende essencialmente da visualização de toda a mucosa do cólon. Por conseguinte, para além de um elevado ADR, é importante alcançar uma qualidade de preparação adequada e uma taxa de realização cecal suficiente. Para este efeito, recomenda-se a utilização de um sistema de pontuação validado, tal como a Boston Bowel Preparation Scale(caixa) [12,13]. A qualidade da preparação do cólon avaliado deve ser pelo menos moderada [8, 14]. Recomenda-se apontar para uma elevada taxa de colonoscopias que são pré-escopadas ao ceco, uma vez que uma baixa taxa de alcance cecal está associada a uma maior incidência de carcinoma colorrectal (tanto distal como proximal) [15]. Actualmente, a norma mínima é uma taxa de alcance cecal [16]%, com uma taxa ≥95% considerada óptima ≥90 . Para assegurar que os pólipos são completamente ablacionados, o ESGE especifica uma taxa de ablação conforme com as directrizes de pelo menos 80%. Isto significa que os pólipos <10 mm devem ser removidos com a armadilha fria e ≥10 mm com a armadilha quente [17]. A técnica inadequada de ablação do pólipo é responsável por até 25% do cancro colorrectal pós-colonoscopia (PCCRC) [18].

Acompanhamento após a polipectomia

A colonoscopia é considerada um procedimento muito seguro. Estudos indicam uma taxa de complicação de cerca de 0,3-0,5 por 1000 exames [19]. As complicações que ocorrem durante o exame, bem como os eventos que ocorrem após uma colonoscopia, tais como hospitalização ou mortalidade em 30 dias, devem ser documentadas de acordo com a ESGE [16]. Em termos de adesão do paciente, é importante minimizar a dor e o desconforto durante uma colonoscopia. Embora não exista actualmente um padrão definido de satisfação do paciente, a experiência tem demonstrado que práticas eficazes de sedação durante a colonoscopia podem ajudar a melhorar a experiência do paciente [20]. Após a colonoscopia de rastreio, é essencial uma gestão correcta com possíveis colonoscopias de seguimento. Isto porque só com um acompanhamento adequado após a polipectomia é que qualquer pólipo recém crescido ou incompletamente ressecado pode ser removido. A Sociedade Europeia para Endoscopia Gastrointestinal recomenda que os pacientes com pólipos de alto risco devem ter outra colonoscopia após 3 anos. Em pacientes sem pólipos de alto risco, uma colonoscopia adicional após 10 anos é considerada razoável. A definição de pólipos de alto risco foi actualizada em 2020 [21]. Assim, o seguimento só deve ter lugar em pacientes que tenham pelo menos um adenoma com displasia de alto grau ou um tamanho ≥10 mm ou em pacientes que tenham ≥5 adenomas ou que tenham pelo menos um pólipo serrilhado com displasia ou um tamanho ≥10 mm.

Literatura:

1. Rastreio suíço do cancro, www.swisscancerscreening.ch, (acedido pela última vez em 03.11.2022)
2. “Detecção precoce do cancro do intestino”: O que é que faz sentido”? Prof. Dr. med. Benjamin Misselwitz, Clinic for Visceral Surgery and Medicine, Inselspital Bern, 07.05.2022
3. Manser CN, et al: O rastreio colonoscópico reduz acentuadamente a ocorrência de carcinomas do cólon e a morte relacionada com o carcinoma: um estudo de coorte fechado. Gastrointest Endosc 2012; 76(1): 110-117.
4. Brenner H, et al: Diminuição da incidência e mortalidade do cancro colorrectal na Alemanha. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 101-106; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0101
5. OMS, https://apps.who.int/iris/handle/10665/330829, (último acesso 03.11.2022)
6. Zessner-Spitzenberg J, Waldmann E, Ferlitsch M: Garantia de qualidade na colonoscopia de rastreio na Áustria e em toda a Europa. J Gastroenterol Hepatol Erkr 2022, https://doi.org/10.1007/s41971-022-00137-w
7. Kaminski MF, et al: Medidas de desempenho para a endoscopia gastrointestinal inferior: uma iniciativa de melhoria da qualidade da sociedade europeia de endoscopia gastrointestinal (ESGE). United European Gastroenterol j 2017; 5: 309-334.
8. Kaminski MF, et al: Indicadores de qualidade para a colonoscopia e o risco de cancro intervalado. N Engl J Med 2010; 362: 1795-1803.
9. Corley DA, et al: Taxa de detecção de adenoma e risco de cancro colorrectal e morte. N Engl J Med 2014; 370: 1298-1306.
10. Rembacken B, et al.: Qualidade na colonoscopia de rastreio: declaração de posição da sociedade europeia de endoscopia gastrointestinal (ESGE). Endoscopia 2012; 44: 957-968.
11. Kaminski MF, et al: Aumento da taxa de detecção de adenoma associado à redução do risco de cancro colorrectal e morte. Gastroenterologia 2017; 153: 98-105.
12. Calderwood AH, Jacobson BC: Validação exaustiva da escala de preparação intestinal de Boston. Gastrointest Endosc 2010; 72: 686-692.
13. Aronchick C, et al: Validação de um instrumento para avaliar a limpeza do cólon. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2667.
14. Clark BT, et al: Quantificação da preparação adequada do intestino para o rastreio ou a colonoscopia de vigilância nos homens. Gastroenterologia 2016; 150:396-e315.
15. Baxter NN, et al: Análise de dados administrativos encontra medidas endoscópicas de qualidade associadas ao cancro colorrectal pós-colonoscopia. Gastroenterologia 2011; 140: 65-72.
16. Kaminski MF, et al: Medidas de desempenho para a endoscopia gastrointestinal inferior: uma iniciativa de melhoria da qualidade da sociedade europeia de endoscopia gastrointestinal (ESGE). Endoscopia 2017; 49: 378-397.
17. Ferlitsch M, et al: Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European society of gastrointestinal endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopia 2017; 49: 270-297.
18. Robertson DJ, et al: cancros colorectal logo após a colonoscopia: uma análise multicohort combinada. Trip 2014; 63: 949-956.
19. Reumkens A, et al: complicações pós-colonoscópicas: uma revisão sistemática, tendências temporais, e meta-análise de estudos baseados na população. Am J Gastroenterol 2016; 111: 1092-1101.
20. Harewood GC, Wiersema MJ, Melton JL III: Uma avaliação prospectiva e controlada dos factores que influenciam a aceitação da colonoscopia de rastreio. Am J Gastroenterol 2002; 97(12): 3186-3194.
21. Hassan C, et al: vigilância pós-polipectomia colonoscópica: sociedade europeia de endoscopia gastrointestinal (ESGE) guideline-update 2020. Endoscopia 2020: 52: 687-700.
22. Boston Bowel Preparation Scale (BBPS),  , (último acesso 03.11.2022).
23. Lai EJ, et al: The Boston bowel preparation scale: um instrumento válido e fiável para a investigação orientada para a colonoscopia. Gastrointest Endosc 2009; 69(3 Pt 2): 620-625.
24. Strum WB: Adenomas colorrectais. N Engl J Med 2016; 374: 1065-1075.

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