Com cerca de um caso por cada 15.000 a 20.000 nascidos vivos, o retinoblastoma é um cancro raro [1]. Para as pessoas afectadas – principalmente crianças com menos de três anos – e respectivas famílias, o diagnóstico de tumor na retina traz grandes desafios. Por um lado, a componente genética da doença não pode ser negligenciada e, por outro lado, a terapia não é raramente afectada por danos a longo prazo. O acompanhamento de tumores ao longo da vida é indispensável, especialmente no caso de retinoblastoma hereditário.
Quer seja familiar ou não, o foco está num gene: RB1. Este é um gene supressor de tumores no cromossoma 13q14, que codifica a chamada “proteína retinoblasta” Rb. Se isto falhar, os retinoblastomas degeneram, resultando em tumores retinianos infantis: retinoblastomas. O tipo de mutação – pode ser uma supressão, inserção, translocação ou mutação pontual – é menos importante que o envolvimento de ambos os alelos de RB1. Isto já foi descrito pelo geneticista e oncologista norte-americano Alfred Knudson na sua famosa “hipótese de dois acertos”. A fim de desligar o gene supressor de tumores, são necessários dois “acertos”; só quando ambos os alelos são mutados é que uma célula normal da retina se transforma numa célula cancerígena [1]. Este processo pode ser consideravelmente encurtado na presença de uma mutação da linha germinal. Porque se a função de um alelo já estiver desligada, só é necessário um “golpe” para causar a degeneração da célula. Se, por outro lado, não houver mutação na linha germinal, isto requer duas mutações aleatórias. Não admira, pois, que o retinoblastoma hereditário seja responsável por cerca de metade de todos os casos e ocorra normalmente mais cedo [2].
Retinoblastoma hereditário: consequências para toda a família
Em contraste com o retinoblastoma esporádico, a forma hereditária ocorre geralmente bilateralmente e por vezes também multifocalmente – uma consequência lógica da mutação da linha germinal presente, que afecta todas as células por igual e, portanto, também as torna igualmente susceptíveis ao desenvolvimento do cancro. A mutação da linha germinal pode ser herdada ou ocorrer de novo, o que é mais comum. Consequentemente, apenas 10% dos doentes têm um historial familiar positivo [1]. É importante não perder casos familiares. Isto deve-se não só ao risco de desenvolver retinoblastoma significativamente aumentado pelas mutações da linha germinal RB1, mas também ao risco de desenvolver outros tipos de cancro, tais como sarcomas ósseos e de tecidos moles [2]. Os testes genéticos com aconselhamento apropriado devem ser efectuados em todos os pacientes, a fim de proporcionar cuidados ideais a toda a família. Os exames oftalmológicos e genéticos dos pais e irmãos são também muito valorizados [2].
Após a doença ter sido superada, o seguimento do tumor no retinoblastoma hereditário desempenha um papel central. Por um lado, o objectivo é detectar as recidivas de retinoblastoma numa fase precoce através de oftalmoscopias regulares. Por outro lado, devem ser evitadas segundas malignidades. Estas ocorrem dentro de 40 anos em cerca de 32% das pessoas afectadas [3]. São particularmente comuns após a radioterapia, com uma incidência crescente de malignidades da região periorbital, e após a quimioterapia.
O olho do gato: sintomas, diagnóstico, classificação
Geralmente, os retinoblastomas permanecem muitas vezes sem serem detectados durante muito tempo. O primeiro sintoma clássico é a falta de um reflexo vermelho, a chamada “leukocoria”, também conhecida como “olho de gato”. O tumor reflecte a luz incidente e faz a pupila parecer branca. Outros sintomas possíveis – nem sempre fáceis de reconhecer em crianças pequenas – incluem estrabismo, deterioração visual, glaucoma, dores oculares e exofthalmos. Por vezes existem perturbações cognitivas ou do desenvolvimento motor causadas por extensas supressões no cromossoma 13 [4].
Se houver suspeita de retinoblastoma, o trabalho inclui essencialmente oftalmoscopia, sonografia e ressonância magnética [2]. Se necessário, é necessária uma pesquisa de metástases; em qualquer caso, devem ser efectuados esclarecimentos genéticos humanos. Uma vez feito o diagnóstico, o retinoblastoma pode ser classificado utilizando diferentes sistemas. Em princípio, é feita uma distinção entre tumores intra-oculares – isto é, confinados ao olho – e extra-oculares. Enquanto o Sistema Internacional de Classificação para Retinoblastoma Intraocular (ICRB) (Tab. 1) é utilizado para retinoblastomas intra-oculares, os malignidades extra-oculares são classificados de acordo com o Sistema Internacional de Estadiamento de Retinoblastomas (IRSS) (Tab. 2). [5]. Além disso, existe uma classificação TNM que pode ser aplicada a todos os retinoblastomas. [5]. Quanto mais extensos forem os resultados, pior será o prognóstico. Se a taxa de mortalidade for inferior a 5% com diagnóstico e tratamento precoces, quase todos os pacientes não tratados morrem, na sua maioria devido às consequências da metástase. A classificação ICRB permite uma previsão aproximada das hipóteses de sucesso terapêutico. Assim, nos grupos de risco A-C, o olho pode ser salvo em mais de 90% dos casos, no grupo D apenas cerca de metade dos doentes escapam sem enucleação e nos afectados no grupo E, a enucleação é realizada principalmente [5].
Terapia: Um passeio de corda bamba
No tratamento do retinoblastoma, é importante encontrar um equilíbrio óptimo entre a minimização do risco e a preservação da visão. Entretanto, a radiação tem perdido importância devido ao aumento do risco de segundas malignidades e a terapia de preservação dos olhos está a ser cada vez mais utilizada, mesmo no caso de grandes descobertas. [1]. Em geral, o tratamento deve ser efectuado em centros especializados, devido à raridade da doença. Os factores que influenciam a escolha da terapia incluem a fase, o padrão de infestação e a idade da criança. Em princípio, ou o olho é removido (enucleação) ou é dada terapia de preservação dos olhos, usando radiação, laser, crioterapia e/ou quimioterapia [2].
Estão disponíveis vários métodos de tratamento focal para a terapia do retinoblastoma intra-ocular sem sementeira de vítreo, em particular laser, crio, termo-quimioterapia e braquiterapia. Enquanto a laserterapia é principalmente utilizada para descobertas posteriores, a crioterapia é principalmente utilizada para tumores periféricos. Se estes métodos não forem suficientes para remover a lesão ou se a espessura for superior a 2 mas inferior a 4 mm, ou o aquecimento local é realizado após a administração prévia de carboplatina sistémica (termochemoterapia) ou a braquiterapia é realizada usando sementes aplicadas episcleralmente [1]. Outras opções de conservação de lâmpadas incluem a quimioterapia intra-arterial super-selectiva, que geralmente utiliza um cateter para administrar melfalan directamente no sistema dos vasos sanguíneos do olho, e a quimioterapia intravitreal. Este último método também usa normalmente melphalan, e é aplicável mesmo em sementeira de vítreo [2].
Em alguns casos, a quimioterapia sistémica é necessária para reduzir o volume do tumor antes de utilizar procedimentos terapêuticos focais. Carboplatina, ciclofamida, etoposida e/ou vincristina são utilizados para este fim [1]. A radiação percutânea é actualmente reservada para circunstâncias especiais devido ao risco acrescido de segundas malignidades e é utilizada especialmente para recidivas [1].
Se for um retinoblastoma avançado, a enucleação – a remoção do bulbo e partes do nervo óptico – não pode normalmente ser evitada. Isto é particularmente problemático no caso de infestação bilateral; são sempre feitas tentativas para preservar pelo menos a visão de um dos lados. Utilizando um olho de vidro o mais cedo possível, o desenvolvimento ósseo do crânio facial pode ser apoiado e um bom resultado cosmético pode ser alcançado [1]. Nos casos em que a ressecção R0 não pode ser alcançada, a quimioterapia ou radioterapia adjuvante segue-se à cirurgia.
Literatura:
- AMBOSS Conhecimento: Retinoblastoma. (último acesso 04.01.2022)
- DKG: Retinoblastoma. www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/krebsarten/weitere-krebsarten/retinoblastom.html (último acesso 04.01.2022)
- Speer, Gahr: Pediatria. 4ª edição Springer 2013.
- Broaddus E, Topham A, Singh AD: Sobrevivência com retinoblastoma nos EUA: 1975-2004. Br J Ophthalmol. 2009; 93(1): 24-27.
- Fabian ID, Reddy A, Sagoo MS: Classificação e encenação do retinoblastoma. Saúde ocular comunitária. 2018; 31(101): 11-13.
InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2022; 10(1): 44-45
