Con aproximadamente un caso por cada 15.000 a 20.000 nacidos vivos, el retinoblastoma es un cáncer poco frecuente [1]. Para los afectados – en su mayoría niños menores de tres años – y sus familias, el diagnóstico del tumor de retina conlleva grandes retos. Por un lado, no se puede descuidar el componente genético de la enfermedad y, por otro, la terapia se asocia no pocas veces a daños a largo plazo. El seguimiento tumoral de por vida es indispensable, especialmente en el caso del retinoblastoma hereditario.
Ya sea familiar o no, la atención se centra en un gen: el RB1. Se trata de un gen supresor de tumores situado en el cromosoma 13q14, que codifica la denominada “proteína del retinoblasto” Rb. Si esto falla, los retinoblastos degeneran, dando lugar a tumores infantiles de retina: los retinoblastomas. El tipo de mutación -puede ser una deleción, una inserción, una translocación o una mutación puntual- es menos importante que la implicación de ambos alelos del RB1. Esto ya fue descrito por el genetista y oncólogo estadounidense Alfred Knudson en su famosa “hipótesis de los dos golpes”. Para desactivar el gen supresor de tumores, se necesitan dos “hits”; sólo cuando ambos alelos están mutados, una célula retiniana normal se convierte en una célula cancerosa [1]. Este proceso puede acortarse considerablemente en presencia de una mutación de la línea germinal. Porque si la función de un alelo ya está desactivada, sólo se necesita un “golpe” para provocar la degeneración de la célula. Si, por el contrario, no hay mutación en la línea germinal, se requieren dos mutaciones aleatorias. No es de extrañar, por tanto, que el retinoblastoma hereditario represente aproximadamente la mitad de todos los casos y que, por lo general, aparezca antes [2].
Retinoblastoma hereditario: consecuencias para toda la familia
A diferencia del retinoblastoma esporádico, la forma hereditaria suele presentarse de forma bilateral y a veces también multifocal, una consecuencia lógica de la mutación de la línea germinal presente, que afecta a todas las células por igual y, por tanto, también las hace igualmente susceptibles al desarrollo del cáncer. La mutación de la línea germinal puede ser hereditaria o producirse de novo, que es lo más frecuente. En consecuencia, sólo el 10% de los pacientes tienen antecedentes familiares positivos [1]. Es importante no pasar por alto los casos familiares. Esto se debe a que no sólo aumenta significativamente el riesgo de desarrollar retinoblastoma por mutaciones en la línea germinal del RB1, sino también el de desarrollar otros tipos de cáncer como los sarcomas óseos y de tejidos blandos [2]. Deben realizarse pruebas genéticas con un asesoramiento adecuado a todos los pacientes para proporcionar una atención óptima a toda la familia. Los exámenes oftalmológicos y genéticos de padres y hermanos también son muy valorados [2].
Una vez superada la enfermedad, el seguimiento del tumor en el retinoblastoma hereditario desempeña un papel fundamental. Por un lado, se trata de detectar las recidivas del retinoblastoma en una fase temprana mediante oftalmoscopias regulares. Por otro lado, hay que prevenir las segundas neoplasias. Se producen en un plazo de 40 años en aproximadamente el 32% de los afectados [3]. Son especialmente frecuentes tras la radioterapia, con una mayor incidencia de tumores malignos de la región periorbitaria, y tras la quimioterapia.
El ojo de gato: síntomas, diagnóstico, clasificación
Por lo general, los retinoblastomas suelen pasar desapercibidos durante mucho tiempo. El primer síntoma clásico es la falta de reflejo rojo, la llamada “leucocoria”, también conocida como “ojo de gato”. El tumor refleja la luz incidente y hace que la pupila aparezca blanca. Otros posibles síntomas -no siempre fáciles de reconocer en niños pequeños- son el estrabismo, el deterioro visual, el glaucoma, el dolor ocular y el exoftalmos. A veces hay trastornos del desarrollo cognitivo o motor causados por deleciones extensas en el cromosoma 13 [4].
Si existe la sospecha de retinoblastoma, la exploración incluye esencialmente oftalmoscopia, ecografía y resonancia magnética [2]. Si es necesario, hay que buscar metástasis; en cualquier caso, deben realizarse aclaraciones genéticas humanas. Una vez realizado el diagnóstico, el retinoblastoma puede clasificarse mediante diferentes sistemas. En principio, se distingue entre tumores intraoculares -es decir, confinados en el ojo- y extraoculares. Mientras que para los retinoblastomas intraoculares se utiliza el Sistema Internacional de Clasificación del Retinoblastoma Intraocular (ICRB) ( Tab. 1 ), las neoplasias extraoculares se clasifican según el Sistema Internacional de Estadificación del Retinoblastoma (IRSS) (Tab. 2). [5]. Además, existe una clasificación TNM que puede aplicarse a todos los retinoblastomas. [5]. Cuanto más extensos sean los hallazgos, peor será el pronóstico. Si la tasa de mortalidad es inferior al 5% con un diagnóstico y un tratamiento precoces, casi todos los pacientes no tratados mueren, sobre todo por las consecuencias de la metástasis. La clasificación ICRB permite una predicción aproximada de las posibilidades de éxito terapéutico. Así, en los grupos de riesgo A-C, el ojo puede salvarse en más del 90% de los casos, en el grupo D sólo alrededor de la mitad de los pacientes se salvan sin enucleación y en los afectados del grupo E, la enucleación se realiza principalmente [5].
Terapia: Un paseo por la cuerda floja
En el tratamiento del retinoblastoma, es importante encontrar un equilibrio óptimo entre la minimización del riesgo y la preservación de la vista. Mientras tanto, la radiación ha perdido importancia debido al mayor riesgo de segundas neoplasias y cada vez se utiliza más la terapia de preservación ocular, incluso en el caso de hallazgos de gran tamaño. [1]. En general, el tratamiento debe realizarse en centros especializados debido a la rareza de la enfermedad. Los factores que influyen en la elección de la terapia son el estadio, el patrón de infestación y la edad del niño. En principio, o bien se extirpa el ojo (enucleación) o bien se administra una terapia de preservación ocular mediante radiación, láser, crioterapia y/o quimioterapia [2].
Existen varios métodos de tratamiento focal para la terapia del retinoblastoma intraocular sin siembra vítrea, en particular el láser, la crioterapia, la termoquimioterapia y la braquiterapia. Mientras que la terapia láser se utiliza principalmente para los hallazgos posteriores, la crioterapia se emplea sobre todo para los tumores periféricos. Si estos métodos no son suficientes para eliminar la lesión o si el grosor es superior a 2 pero inferior a 4 mm, o bien se realiza un calentamiento local tras la administración sistémica previa de carboplatino (termoquimioterapia) o bien se realiza una braquiterapia mediante semillas aplicadas episcléricamente [1]. Otras opciones para preservar el bulbo son la quimioterapia intraarterial superselectiva, que suele utilizar un catéter para administrar melfalán directamente en el sistema vascular del ojo, y la quimioterapia intravítrea. En este último método también se suele utilizar melfalán, que es aplicable incluso en la siembra vítrea [2].
En algunos casos, es necesaria la quimioterapia sistémica para reducir el volumen tumoral antes de utilizar procedimientos terapéuticos focales. El carboplatino, la ciclofamida, el etopósido y/o la vincristina se utilizan con este fin [1]. La radiación percutánea se reserva hoy en día para circunstancias especiales debido al mayor riesgo de segundas neoplasias y se utiliza especialmente para las recidivas [1].
Si se trata de un retinoblastoma avanzado, la enucleación -extirpación del bulbo y de partes del nervio óptico- no suele poder evitarse. Esto es especialmente problemático en caso de infestación bilateral; siempre se intenta preservar la vista de al menos un lado. Utilizando un ojo de cristal lo antes posible, se puede apoyar el desarrollo óseo del cráneo facial y conseguir un buen resultado cosmético [1]. En los casos en los que no se puede lograr la resección R0, la quimioterapia o la radioterapia adyuvantes siguen a la cirugía.
Literatura:
- Conocimiento de AMBOSS: Retinoblastoma. www.amboss.com/de/wissen/Retinoblastom (última consulta: 04.01.2022)
- DKG: Retinoblastoma. www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/krebsarten/weitere-krebsarten/retinoblastom.html (última consulta: 04.01.2022)
- Speer, Gahr: Pediatría. 4ª edición Springer 2013.
- Broaddus E, Topham A, Singh AD: Supervivencia con retinoblastoma en EE.UU.: 1975-2004. Br J Ophthalmol. 2009; 93(1): 24-27.
- Fabian ID, Reddy A, Sagoo MS: Clasificación y estadificación del retinoblastoma. Salud ocular comunitaria. 2018; 31(101): 11-13.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2022; 10(1): 44-45
