Cada anticoagulação é um acto de equilíbrio entre o tromboembolismo e o risco de hemorragia. Isto é particularmente verdade no caso de disfunção renal crónica (CKD). Em doenças renais leves a moderadas, todos os DOAK actualmente aprovados na Suíça podem ser utilizados em doses normais; em insuficiência renal avançada, no entanto, o perfil de risco individual deve ser tido em conta e, se necessário, deve ser utilizada uma dosagem ajustada. Aconselha-se cautela para a fase 5 de CKD.
Actualmente, vários anticoagulantes orais directos (DOAK) são prescritos na Suíça para a prevenção e tratamento de doenças tromboembólicas. O efeito de DOAK baseia-se na inibição específica e directa de factores de coagulação activados. Em relação ao dabigatran, isto diz respeito à trombina, e em relação ao rivaroxaban, edoxaban e apixaban, factor activado X (Xa). As substâncias actualmente aprovadas na Suíça diferem em termos de taxa de eliminação renal. Dabigatran (Pradaxa®) é excretado a 80% pelo rim, apixaban (Eliquis®) apenas 27%. Edoxaban (Lixiana®) é 50% e rivaroxaban (Xarelto®) 35% eliminado renalmente [1,2]. “Até um GFR de 60 ml/min, todas as substâncias podem ser utilizadas”, resume o Prof. Dr. Thomas Fehr, Médico Chefe de Medicina Interna, Hospital Cantonal Graubünden, as actuais recomendações da directriz para a utilização dos quatro DOAK actualmente aprovados em insuficiência renal leve e moderada (tab. 1) [1,3]. O Apixaban mostrou mesmo uma redução significativamente maior do risco de hemorragia em comparação com antagonistas de vitamina K acima de uma taxa de filtração glomerular de <50 (>30) ml/min [4,5].
DOAKs em dose ajustada geralmente aplicável até GFR >15 ml/min
A maioria das recomendações de dosagem baseiam-se em cálculos farmacocinéticos e não em estudos clínicos. Dados empíricos sobre anticoagulação com DOAK ou antagonistas de vitamina K em doentes com CrCl* <25 ml/min é limitado, uma vez que esta população de doentes foi excluída da maioria dos RCTs. Apenas nos estudos com apixaban foram incluídos pacientes com uma taxa de filtração glomerular de até 20 ml/min [5]. A recomendação actual da directriz ESC é que o rivaroxaban, edoxaban e apixaban podem ser utilizados em dosagem ajustada em CKD grave (CrCl 15-30 ml/min) [3]. Há uma contra-indicação relativa em doentes com uma taxa de filtração glomerular<15 ml/min. Fehr explica: “Não há provas suficientes para anticoagular sistematicamente os doentes em hemodiálise com fibrilação atrial não-valvar para a prevenção de AVC, porque os riscos de hemorragia são muito elevados e não há nenhum benefício documentado”. Para estes pacientes, é necessária uma avaliação individual do risco quanto à utilidade da anticoagulação no caso individual ou não, disse o orador.
* CrCl = depuração de creatinina
Congresso: SGAIM Spring Congress 2021
Literatura:
- Fehr T: DOAKs & insuficiência renal, Prof. Dr. med. Thomas Fehr, SGAIM Spring Congress, 19-21.05.2021
- Swissmedic: Informação sobre produtos médicos, www.swissmedicinfo.ch (último acesso 11.06.21)
- A Task Force para o diagnóstico e gestão da fibrilação atrial do ESC. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal 2020; 42: 373-498.
- Hohnloser SH, et al.: Eficácia do apixaban quando comparado com a warfarina em relação à função renal em doentes com fibrilhação atrial: percepções do ensaio ARISTOTLE. Revista Europeia do Coração 2012; 33: 2821-2830.
- Rosemann A: Anticoagulantes novos/directos (DOAK), última modificação 11/2020, www.hausarztmedizin.uzh.ch (último acesso 11.06.2021).
- Stamellou E, Floege J: Anticoagulantes orais novos em doentes com doença renal crónica e fibrilação atrial. Nephrol Dial Transplant 2018; 33(10): 1683-1689.
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(7): 23 (publicado 28.6.21, antes da impressão).
