Gestão moderna e sustentável do eczema de mão

As formas crónicas de eczema das mãos, em particular, podem ser associadas a um sofrimento considerável. O facto de que, para além de evitar factores alergénicos, os cuidados básicos consistentes são a melhor prevenção é altamente actual em tempos de pandemia de corona.

A prevalência ao longo da vida na população em geral é em média de 15%, com um aumento da incidência relatada no contexto da pandemia de corona [1,2]. O medo da infecção por COVID-19 é actualmente a principal causa de novos diagnósticos de eczema das mãos, como mostram os dados actuais, segundo a Prof. Margitta Worm, Charité Universitätsmedizin Berlin (D) [2,20]. Estudos anteriores mostraram que o eczema das mãos é mais comum entre o pessoal hospitalar, com a limpeza e desinfecção intensiva das mãos e o uso de luvas a contribuir significativamente [3,4]. Num inquérito realizado em 2020 entre o pessoal médico dos hospitais (n=526) , foi encontrada uma associação estatisticamente significativa entre a frequência da limpeza das mãos (>10 x/d) e um risco acrescido de danos cutâneos na zona das mãos (OR 2,17; p=0,01) [5,6].

Ocorrência frequente em tempos de pandemia de corona

Como não só o pessoal médico mas toda a população lava e desinfecta as suas mãos com mais frequência durante a pandemia da coroa, é óbvio um aumento da prevalência do eczema das mãos na população em geral. O eczema de mão está associado a uma barreira cutânea perturbada, que promove a desidratação da pele e a comichão associada. Recomenda-se a utilização de produtos de tratamento hidratante e produtos de lavagem sem irritantes para proteger a pele, apesar da limpeza frequente [6,7]. Um estudo recente de um grupo de investigação na Dinamarca descobriu que a lavagem das mãos induzida pela coroa causava eczema das mãos em metade dos estudantes [8]. “Após cada desinfecção e cada lavagem das mãos, a pele deve também ser cremada com um produto de cuidado para apoiar a regeneração da barreira cutânea”, diz a Prof. Dr. med. Andrea Bauer, vice-presidente do Grupo de Trabalho para Dermatologia Ocupacional e Ambiental no DDG [9,10].

Em que casos são necessários testes epicutâneos?

A relação causa-efeito nem sempre é óbvia nas mudanças eczematosas na área das mãos. Na maioria dos casos, o eczema da mão é multifactorial e é necessária uma história e avaliação cuidadosa do quadro clínico para se conseguir uma melhoria duradoura e a cura do eczema da mão. Para além do eczema seborreico, os diagnósticos diferenciais mais importantes incluem a psoríase palmo-plantar (visão geral 1).

Os factores de risco mais importantes para um eczema crónico da mão são a extensão pronunciada, a génese alérgica ou atópica, o eczema na infância e o início da doença antes do 20 ano de vida [1]. Cerca de metade de todo o eczema das mãos é parcialmente causado por alergias de contacto. Especialmente se os sintomas ocorrerem durante mais de três meses, é aconselhável uma clarificação alergológica. Nestes casos, são indicados testes epicutâneos para além do rastreio atópico utilizando testes de picada ou determinação in vitro de anticorpos IgE específicos para alergénios inalantes comuns e IgE total. As seguintes sensibilizações de tipo IV para alergénios de contacto da série padrão estão associadas a um risco pelo menos duas vezes maior de dermatite de contacto alérgica ocupacional [1]: Thiuram mix (aceleradores de borracha), resina epoxi (resina sintética), mercaptobenzothiazole e derivados (aceleradores de borracha), IPPD (protecção de envelhecimento de borracha em borracha preta [por exemplo, pneus de automóveis]) e biocidas (MCI/MI, MDBGN, formaldeído). Se não for possível fazer um diagnóstico claro com base na história médica e no teste epicutâneo subsequente, ou em casos terapêuticos-refractários, o exame histopatológico de uma biópsia da pele pode ser informativo [11].

Mutações no gene filaggrin e outros factores

O eczema alérgico das mãos é etiologicamente diferenciado do eczema irritante das mãos, embora as formas mistas não sejam invulgares. Uma característica comum é que o contacto com agentes exógenos de toxicidade aguda, cumulativamente tóxicos ou sensibilizantes são desencadeadores. O envolvimento alérgico é uma reacção do tipo IV de acordo com Coombs e Gell [21]. As substâncias alergénicas incluem principalmente níquel, cobalto, dicromato, colofónia, óleo de árvore de chá e fragrâncias [12]. No eczema irritante das mãos, os gatilhos são especialmente água, agentes de limpeza, solventes e desinfectantes, lubrificantes e óleos de corte. Os danos mecânicos à barreira cutânea ou oclusão também podem desempenhar um papel. O eczema crónico da mão é uma das causas mais comuns de incapacidade profissional, e os grupos de risco são principalmente cabeleireiros, empregados nas profissões de cura e enfermagem, limpadores, trabalhadores da construção civil, indústrias de tintas, metalúrgicas e alimentares, e na agricultura [12].

Para além da diátese cutânea atópica, são discutidos outros factores de risco genético [12]. De acordo com dados de estudos de gémeos, 41% do risco de desenvolvimento de eczema nas mãos é determinado por factores genéticos e 59% por factores ambientais [13]. Foram descritos vários polimorfismos de nucleótidos únicos, supressões e mutações de perda de funções de diferentes loci genéticos, para os quais se suspeita uma associação com eczema da mão de diferentes aetiopatogenesias. As mutações por perda de função no gene filaggrin mostram uma associação particularmente forte [14–16]. A filaggrina desempenha um papel importante na agregação de filamentos de queratina no estrato córneo e contribui para a resiliência mecânica da barreira cutânea; a formação do factor natural de hidratação (NMF) é também influenciada pela filaggrina.

Que terapia recomendam as directrizes?

De acordo com as directrizes para o diagnóstico, prevenção e tratamento do eczema das mãos publicadas no JDDG em 2015, os glucocorticosteróides tópicos para o tratamento dos sintomas agudos do eczema das mãos são a terapia de primeira escolha, mas salienta-se que a utilização durante um período de tratamento de mais de seis semanas só deve ser realizada em casos excepcionais [17]. No eczema crónico grave da mão, a alitretinoína é considerada terapia de segunda linha.

No esquema terapêutico de acordo com a directriz, distinguem-se três fases (Fig. 1) [17,19]. No caso do eczema suave das mãos (nível terapêutico I), os agentes antipruríticos e anti-sépticos, entre outros, revelaram-se eficazes para além dos produtos contendo esteróides de classe de resistência 1-2 e inibidores de calcineurina tópica. Para eczema moderado e grave das mãos, podem ser utilizados glucocorticosteróides tópicos de classe de resistência 3-4, terapia UV e alitretinoína sistémica (fora do rótulo) para além das medidas do nível I. No caso de eczema crónico recorrente e persistente das mãos, são sugeridas substâncias imunomoduladoras sistémicas, para além das medidas da fase anterior. Estas incluem alitretinoína, ciclosporina, glucocorticosteróides sistémicos (a curto prazo, para recidivas agudas) e possivelmente outras terapêuticas sistémicas (se as terapias de primeira e segunda linha aprovadas não forem suficientemente eficazes ou contra-indicadas). A directriz S1 sobre o tratamento da dermatite de contacto publicada em 2014 refere-se à eficácia da terapia com luz do espectro UVA1 e UVB de banda estreita, bem como PUVA (psoralen plus UVA) para o tratamento do eczema crónico das mãos [11]. Em casos de eczema de mão resistente à terapia, a administração oral prolongada de ciclosporina A pode ser eficaz; se não houver resposta, outros imunomoduladores como azatioprina, micofenolato mofetil ou metotrexato podem ser utilizados como alternativas.

Inibidores JAK tópicos como uma futura alternativa à terapia local com esteróides?

Novos medicamentos potenciais actualmente sob investigação incluem o delgocitinibe, um novo inibidor de pan-Janus kinase (JAK) que visa especificamente a JAK1, JAK2, JAK3 e a tirosina kinase 2. A aplicação tópica do delgocitinibe demonstrou ser eficaz numa proporção significativamente maior de pacientes em comparação com um veículo num estudo prospectivo, aleatório e duplo-cego da fase IIa, após um período de 8 semanas. Segundo os autores, esta é uma possível alternativa de tratamento futuro em caso de falta de resposta aos glucocorticoides tópicos. A terapia local com esteróides tem provado ser eficaz, mas a utilização a longo prazo pode levar à atrofia da derme, o que é contraproducente no que diz respeito a uma maior progressão, explica o Prof. Worm, orador e primeiro autor do estudo [18].

Fonte: FomF (D) Dermatologia e Alergia 2020

Literatura:

Mahler V: JDDG 2016; 14(1): 7-26.
Giacalone S, Bortoluzzi P, Nazzaro G: Dermatologic Therapy 2020; 33(4): e13630.
Hamnerius N, et al: Br J Derm 2018; 178(2): 452-461.
Lee SW, et al: Journal of Dermatology 2013; 40(3), 182-187.
Lan J, et al: JAAD 2020, https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.03.014.
Kim S, et al: Journal of Dermatological Treatment 2020; 1-22. https://doi.org/10.1080/09546634.2020.1751037
Wollenberg A, et al: JEADV 2020, https://doi.org/10.1111/jdv.16411
Simonsen AB: Br J Dermatol. 2020 Jul 22;10.1111/bjd.19413.
Ärztezeitung, www.aerztezeitung.de/Politik/Handhygiene-ohne-Ekzem-Hautaerzte-raten-zu-Desinfektion-statt-Seife-411779.html
Deutsche Dermatologische Gesellschaft e.V. (DDG),Início das aulas, 03.08.2020
Brasch J, et al: S1 Guideline Contact Eczema. Allergo J Int 2014; 23: 126
Bruhn C: DAZ 2018, No. 31, p. 27, 02.08.2018
Lerbaek A, et al: J Invest Dermatol 2007; 127: 1632-1640.
Landeck L, et al: Br J Dermatol 2012; 167: 1302-1309.
Thyssen JP: Br J Dermatol 2012; 167: 1197-1198.
Kaae J, et al: Contacto Dermatitis 2012; 67: 119-124.
Diepgen TL, et al: J Dtsch Dermatol Ges 2015; 13: 77-85.
Worm M, et al: The British Journal of Dermatology 2020; 182(5): 1103-1110.
Diepgen, et al: Dtsch Dermatol Ges 2009; 7(Sup. 3): S1-16
Worm M: Dermatology and Allergology Refresher, Prof. Dr. med. Margitta Worm, FomF.de, Hofheim (D), 12.09.2020.
Gell PGH, Coombs RRA: 1963. In: Coombs RRA, Gell PGH (eds). Aspectos clínicos da imunologia. Blackwell Science, Londres.