Anticoagulação para fibrilação atrial - Uma breve actualização

A anticoagulação oral com os anticoagulantes orais não dependentes de vitaminas K (NOAK) em doentes com fibrilação atrial é uma história de sucesso. Desde a introdução destas substâncias na Suíça, há quase 10 anos atrás, elas estabeleceram-se como a terapia preferida na prevenção de AVC; dados mais recentes de grandes registos, agora disponíveis, podem também confirmar os resultados dos estudos de registo em doentes na vida quotidiana. Nesta breve análise resumimos alguns aspectos novos e relevantes para a prática.

Novas orientações do CES sobre fibrilação atrial

No congresso deste ano da Sociedade Europeia de Cardiologia, que se realizou praticamente devido à pandemia da COVID 19, foi apresentada e simultaneamente publicada no Jornal Europeu do Coração [1] a recomendação de orientação adaptada para a gestão da fibrilação atrial. Uma inovação importante é a adaptação “simplificada” no diagnóstico e gestão desta arritmia cardíaca; a regra simples é “CC para ABC” (Tab. 1) . No início, a fibrilação atrial deve ser correctamente diagnosticada (Confirmar AF) e depois deve ser feita uma caracterização objectiva de quão avançado está o problema (Caracterizar AF). Para estes últimos, aplicam-se os “4S”: avaliação do risco de AVC, gravidade dos sintomas, frequência/severidade da FA, e finalmente análise do substrato da FA (alterações morfológicas que já ocorreram no átrio). Uma vez feito isto, a terapia é iniciada. Evitar o AVC é particularmente importante, mas um melhor controlo dos sintomas e tratamento das comorbilidades e dos factores de risco cardiovascular são também factores importantes no tratamento integrador dos pacientes com FA. O último aspecto em particular não deve ser subestimado; a redução do peso não é apenas quoad vitam, mas também crucial no que diz respeito ao controlo do ritmo na fibrilação atrial [2]. A situação é muito semelhante com outros factores de risco cardiovascular, tais como hipertensão arterial [3], diabetes mellitus [4] e síndrome da apneia obstrutiva do sono [5]. Todas estas comorbilidades devem ser tratadas se a fibrilação atrial tiver de ser tratada de forma abrangente e apropriada para o doente.

Diagnóstico da fibrilação atrial

De acordo com as novas directrizes, a fibrilação atrial é definida como uma arritmia supraventricular com activação atrial eléctrica descoordenada e, portanto, insuficiente contracção atrial. É importante distinguir a fibrilação atrial clínica da fibrilação atrial subclínica e os chamados episódios de alta taxa atrial (AHRE). A fibrilação atrial clínica está presente, independentemente da presença de sintomas, se for registada num ECG de 12 derivações ou documentada durante pelo menos 30 segundos numa simples gravação de ECG (tab. 2) . Para esta gravação de ECG, são utilizadas actualmente tecnologias de diagnóstico mais modernas, tais como telemóveis e/ou relógios especializados, para além dos clássicos exames Holter de longa duração. De facto, dois grandes estudos recentemente publicados numa população saudável de várias centenas de milhares de pessoas com um ECG móvel (seja através de um telemóvel ou de um relógio) mostraram que 0,23-0,5% desta população tinha episódios de pulso irregular [6,7]. O trabalho cardíaco subsequente confirmou a presença de FA em 84 e 87% destas pessoas. Falamos de fibrilação atrial subclínica quando um registo automático – por exemplo, utilizando um pacemaker ou smartwatch – sugere fibrilação atrial num doente assintomático, mas isto não pode ser confirmado num ECG padrão [1]. Os episódios de alta taxa atrial são mencionados nas directrizes como uma forma especial de fibrilação atrial subclínica. Estas correspondem a taquicardias atriais paroxísticas documentadas por um pacemaker implantado ou desfibrilador. Em regra, estas são definidas como taquicardias com uma frequência atrial superior a 175/min e uma duração mínima de 5 minutos. Se tais episódios forem encontrados e documentados num ECG durante o curso e interpretados como fibrilação atrial, o diagnóstico de fibrilação atrial clínica pode ser feito. A gestão de pacientes com fibrilação atrial subclínica, tanto em termos de OAK como de uma possível terapia da arritmia, não está actualmente finalmente esclarecida. A anticoagulação oral é geralmente recomendada para alto risco de AVC e episódios frequentes/longa duração (por exemplo >24 horas), mas não para baixo ou médio risco com poucos episódios (<6 minutos). Na grande área cinzenta intermédia, os estudos que ainda estão actualmente em curso proporcionarão clareza no curso seguinte [8,9].

Indicação para anticoagulação oral na fibrilação atrial

A necessidade de diluição do sangue em doentes com FA clínica baseia-se no risco, calculado utilizando a pontuação _CHA2DS2-VASC (tab. 3). É importante notar que a duração e frequência do AF não estão incluídas na pontuação _CHA2DS2-VASC. Embora os dados de registo confirmem que o risco de eventos tromboembólicos aumenta com a carga de AF (AF AHRE/subclínica < AF paroxística < AF permanente) [10–12], apenas os factores de risco descritos na pontuação _CHA2DS2-VASC são decisivos para a indicação de anticoagulação oral. [1]. Com uma pontuação _CHA2DS2-VASC de ≥2 em homens ou ≥3 em mulheres, a anticoagulação oral é indicada, de preferência por meio de uma NOAK (recomendação de classe I, “Nível de Evidência” A). Se a pontuação _CHA2DS2-VASC for 0 em homens ou 1 em mulheres, não deve ser realizado qualquer diluição do sangue e se a pontuação for 1 (ou 2 em mulheres), as directrizes recomendam a anticoagulação oral com uma recomendação de classe IIa (Nível de Evidência B) [1,13]. Nova nas directrizes actuais, a avaliação do risco de hemorragia através da pontuação HAS-BLED tornou-se mais importante (tab. 3) [1]. É importante notar que a pontuação HAS-BLED não é utilizada para reter a anticoagulação oral (como nunca foi investigada num ensaio aleatório para este fim), mas sim para identificar e tratar riscos de hemorragia modificáveis (por exemplo, tensão arterial insuficientemente controlada, pacientes com antagonistas de vitamina K difíceis de controlar) no caso de alto risco de hemorragia (pontuação HAS-BLED ≥3), ou para monitorizar esses pacientes ainda mais regularmente, dependendo do contexto clínico, a fim de poder reagir a possíveis problemas de hemorragia numa fase precoce [1].

NOAKs em fibrilhação atrial e cardiopatia coronária

A presença simultânea de doença coronária (CHD) e fibrilação atrial é comum e está associada a um risco acrescido de eventos cardiovasculares. Dois cenários diferentes têm de ser distinguidos: Pacientes com síndrome coronária aguda ou intervenção coronária e aqueles com uma situação coronária crónica (anteriormente denominada “estável”).

Pacientes com fibrilação atrial e um síndrome coronário agudo ou com intervenção coronária: No passado, os pacientes com fibrilação atrial que sofrem de síndrome coronário agudo ou requerem intervenção coronária electiva têm sido tradicionalmente tratados com anticoagulação tripla à base de vitamina K, frequentemente durante até um ano. O estudo WOEST mostrou que o dano (eventos hemorrágicos) é muitas vezes significativamente superior ao benefício incremental (protecção contra novos eventos tromboembólicos) em comparação com a anticoagulação dupla (warfarina e apenas um agente antiplaquetário), especialmente se a terapia tripla for realizada durante 12 meses [14]. Por conseguinte, este longo período de anticoagulação mais intensiva foi afastado de há algum tempo atrás; contudo, o papel dos NOAKs nesta situação clínica não era claro até há pouco tempo. Entretanto, estão disponíveis ensaios aleatórios para as quatro substâncias que investigaram os NOAK individuais, incluindo a duração da terapia neste cenário (PIONEER AF-PCI para rivaroxaban [15], RE-DUAL PCI para dabigatran [16], ENTRUST AF-PCI para edoxaban [17], e AUGUSTUS para apixaban [18]). Os quatro estudos mostraram que a incidência de hemorragias relevantes era significativamente menor sob uma combinação de um NOAK com um inibidor de plaquetas do que sob uma combinação tripla com um antagonista da vitamina K, embora não fosse detectável um efeito na mortalidade por todas as causas (em contraste com o estudo WOEST). Estes dados mostram que a combinação de medicamentos antiplaquetários com um NOAK é segura em doentes com fibrilação atrial e intervenção coronária/ACS (Fig. 1) . Ao mesmo tempo, contudo, deve ser mencionado que um sinal consistente para uma taxa possivelmente ligeiramente aumentada de enfarte do miocárdio e trombose do stent se apresentou ao longo dos estudos [19]. <Relativamente à duração da anticoagulação tripla, as novas orientações do CES recomendam que, após ACS ou após uma intervenção electiva, esta deve ser realizada durante 7 dias e depois passar para uma terapia dupla (NOAK e geralmente clopidogrel). No entanto, no caso do aumento do risco de isquemia coronária, este pode ser prolongado até 1 mês, o que parece bastante justificável tendo em conta o sinal acima mencionado de um aumento discreto do risco de enfarte do miocárdio em tais pacientes. Subsequentemente, a terapia dupla deve ser continuada em ambos os cenários clínicos até ao mês 12 inclusive (mês 6 se houver um risco elevado de hemorragia) (Fig. 1).

Pacientes com fibrilação atrial e doença coronária crónica: Desde as Directrizes ESC de 2010, baseadas em estudos mais antigos neste contexto, recomenda-se tratar pacientes com DAC crónica e FVC apenas com antagonistas de vitamina K sem a adição de aspirina. Os ensaios cruciais de NOAK para pacientes com FA incluíram uma proporção relevante de pacientes com CHD. Esta população não se comportou de forma diferente dos outros participantes no estudo, o que levou à conclusão de que os NOAK também podem ser dados como monoterapia em CHD crónica. O ensaio AFIRE especificamente concebido no Japão inscreveu 2236 doentes crónicos com FA e randomizou-os para rivaroxaban (na dose aprovada pelo Japão de 15 mg) mais aspirina ou monoterapia com rivaroxaban [20]. Como esperado, a monoterapia foi superior à terapia combinada em termos de eventos hemorrágicos (HR 0,59; p=0,01); ao mesmo tempo, não houve aumento dos eventos tromboembólicos (pelo contrário, o número destes eventos foi até numericamente inferior em 30%). Estes dados apoiam a recomendação de que os NOAKs devem ser utilizados como monoterapia (sem combinação com um agente antiplaquetário) em doentes com CHD crónica e FA.

Excursus: Anticoagulação em doentes com cardiopatia coronária crónica SEM fibrilação atrial

Os doentes com CHD crónica sem VHF foram tratados com aspirina para profilaxia secundária [21]. Ao contrário da designação anterior, porém, estes pacientes não são de modo algum considerados “estáveis”, mas continuam a ter um risco relevante de eventos cardiovasculares, bem como uma mortalidade global mais elevada. Para reduzir esta taxa, o ensaio COMPASS investigou se a inibição simultânea das plaquetas (por aspirina) e a cascata de coagulação plasmática – esta última utilizando rivaroxaban de dose muito baixa de 2× 2,5 mg por dia – mostrou um benefício [22]. Nos quase 24 000 pacientes incluídos, a terapia combinada mostrou uma redução significativa de 24% no desfecho primário (AVC, enfarte do miocárdio, morte cardiovascular) em comparação apenas com a aspirina. Devido ao benefício pronunciado, o estudo teve de ser terminado prematuramente um ano antes do fim previsto. Embora a incidência de hemorragia tenha aumentado em 70% com a combinação, não houve diferença na grande hemorragia clinicamente relevante ou na temida hemorragia intracraniana. Isto mostra que a maioria dos eventos de hemorragia não eram clinicamente perigosos – em contraste com os eventos isquémicos que foram evitados. A fim de comparar com similares, foi pré-definido no estudo COMPASS um chamado benefício clínico líquido. Isto resume os eventos tromboembólicos e hemorrágicos mais graves. A taxa de eventos foi 20% mais baixa com terapia combinada do que com monoterapia. É também importante notar que este benefício clínico líquido aumenta com o tempo, uma vez que os eventos de hemorragia ocorreram principalmente na linha de base – mas o risco de eventos isquémicos aumenta constantemente ao longo dos anos [23]. Finalmente, deve ser mencionado que a mortalidade por todas as causas foi menor na terapia de combinação em comparação com a monoterapia com aspirina (embora o estudo já não tenha sido alimentado para isso devido à descontinuação prematura) [22]. Estes dados também foram agora incluídos nas novas recomendações do CES sobre a profilaxia secundária em CHD crónica, onde a combinação de aspirina com rivaroxaban 2× 2,5 mg pode ser considerada como uma nova opção de tratamento [24].

Mensagens Take-Home

Os anticoagulantes orais não dependentes de K-vitaminas são agora o padrão de ouro na prevenção de derrames em fibrilação atrial.
A terapia completa da fibrilação atrial inclui anticoagulação e controlo do ritmo/frequência, bem como a terapia dos factores de risco cardiovascular.
Dispositivos modernos como telemóveis e relógios digitais com o software apropriado também podem ser utilizados para fins de diagnóstico.
Só os NOAK podem também ser utilizados em doentes com cardiopatia coronária no estado crónico.

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