As infecções do sistema nervoso central requerem uma acção rápida. O diagnóstico especializado e a terapia eficaz são essenciais para isso. Nem todos os pacientes mostram sempre sinais de meningite. Especialmente com bebés ou doentes muito idosos ou imunodeprimidos, é muitas vezes necessário olhar mais de perto.
A pandemia com a COVID-19 mostra que o antigo tema da infectologia pode ser de novo incandescente em qualquer altura. As infecções do sistema nervoso central requerem frequentemente uma acção rápida e um diagnóstico e terapia especializados para um bom resultado. A encefalite viral e bacteriana e a meningite causam danos permanentes graves se não forem tratadas adequadamente.
Meningite bacteriana
A meningite bacteriana é uma inflamação das meninges moles. Se o parênquima cerebral adjacente também for afectado, é chamado meningoencefalite. Os principais sintomas da meningite bacteriana são dor de cabeça, febre alta e meningismo. Também podem ocorrer fotofobia, náuseas e vómitos. Os sinais típicos do meningismo são os sinais de Brudzinski, Lasègue e Kernig, e nas crianças o teste do joelho e o sinal de três pés.
Atenção: Os sinais deeningismus podem estar ausentes em doentes imunossuprimidos, muito idosos e lactentes.
Os agentes patogénicos mais comuns são pneumococos (Streptococcus pneumoniae), meningocococos (Neisseria meningitidis) e, com uma incidência decrescente, Listeria (Listeria monocytogenes), estreptococos B (Streptococcus agalactiae), Escherichia coli e zoonoses como o Bacillus anthracis. Em caso de suspeita de meningite bacteriana, a terapia deve ser iniciada imediatamente após a realização de uma hemocultura. Após a exclusão da pressão intracraniana com tomografia computorizada craniana (cCT), a punção do líquido cefalorraquidiano é realizada para diagnóstico patogénico. Uma TCC normal não exclui completamente o aumento da pressão intracraniana. Os resultados do QCA são apresentados no Quadro 1.
Nota: A perfuração do QCA e a TCFC não devem atrasar o início dos antibióticos! A administração de dexametasona e a antibioticoterapia devem ser iniciadas dentro de uma hora.
A microscopia com coloração de Gram, o cultivo de patogénios culturais e, cada vez mais, também a Tecnologia de Amplificação de Ácido Nucleico (NAAT) e a PCR multiplex são adequados para a detecção de patogénios.
Os antibióticos recomendados para a terapia antibiótica calculada na meningite ambulatória são as cefalosporinas do grupo 3a e a ampicilina, e na meningite nosocomial vancomicina e meropenem ou ceftazidima. Se não houver resposta aos antibióticos, deve ser realizado um novo diagnóstico do LCR. A terapia adjuvante com dexametasona, especialmente para pneumococos e Haemophilus influenza, que é muito mais rara em crianças devido à vacinação, reduz a mortalidade; esta é dada antes dos antibióticos [1].
As complicações da meningite bacteriana são sepse, coagulopatia de consumo, edema cerebral, hidrocefalia, derrames isquémicos, trombose da veia sinusal, SDRA (síndrome de stress respiratório agudo), Lesão vestibulococlear, abcessos, empiema, cerebrite, síndrome de Waterhouse-Friedrichsen em meningocococos com coagulopatia de consumo, petéquias, hemorragias a insuficiência adrenal, edema cerebral e paralisia respiratória.
Meningite viral/meningoencefalite
A meningite viral aguda é geralmente uma doença benigna e auto-limitante. As meningoencefalites e encefalites virais agudas são situações de emergência que ameaçam a vida. A incidência de encefalite viral nas regiões temperadas situa-se entre 1-7 casos/100 000. Febre, dores de cabeça e perturbações qualitativas ou quantitativas da consciência são sintomas principais de encefalite. Oeningismus e a neurologia focal podem ocorrer. Os vírus causadores de encefalite comuns na Europa Central são os vírus do herpes simplex tipo 1 e tipo 2 e TBE, e no sudeste asiático o vírus do dengue (serotipo DENV 1-4) e o vírus da encefalite japonesa. (Tab. 2). Devido ao aumento das viagens, às alterações das condições climáticas e ao comércio global, os agentes patogénicos anteriormente tropicais estão cada vez mais a aparecer nas regiões temperadas ocidentais (Tab. 3) [8]. As co-infecções são de importância crescente, uma vez que os mosquitos podem transportar tanto vírus Zika como vírus da dengue, por exemplo.
No sangue, a linfocitose relativa é notória com procalcitonina normal. O LCR mostra uma pleocitose linfocítica em desenvolvimento, que pode estar ausente inicialmente, proteína normal e lactato <4 mmol/l. Inicialmente, a pleocitose granulocítica pode também estar presente na encefalite viral. O agente patogénico pode ser identificado por PCR a partir do líquido cefalorraquidiano. O índice de anticorpos específicos (ASI) prova encefalite viral, mas muitas vezes só é positivo na segunda ou terceira semana após o início dos sintomas (ASI: anticorpos no LCR*serum IgG/Liquor IgG*antibodies in serum).
A ressonância magnética craniana pode mostrar resultados característicos, especialmente na encefalite do vírus do herpes simplex, o lóbulo temporal é afectado, bem como os sistemas frontobasal e límbico. O EEG pode apresentar, em caso de encefalite viral do herpes simplex, disritmias paroxísticas periódicas temporais.
Se houver suspeita de encefalite por vírus do herpes simplex, a terapia com aciclovir i.v. deve ser iniciada imediatamente [3]. A administração adjuvante de dexametasona demonstrou ser benéfica em experiências com animais, mas não é apoiada por estudos clínicos [4].
Nota: Se houver suspeita de encefalite por vírus do herpes simplex, a terapia com aciclovir i.v. deve ser iniciada imediatamente.
Em cerca de metade dos casos, a identificação do agente patogénico não é bem sucedida, e alguns casos são auto-imunes. Uma génese auto-imune é provável se estiverem presentes sintomas psiquiátricos, perturbações da memória e da consciência e pelo menos um dos seguintes sintomas: novos sintomas focais do SNC, pleocitose do LCR, convulsões inexplicáveis ou anomalias típicas na RM, com exclusão de outras causas [2].
A encefalite viral aguda deve ser gerida numa unidade especializada em cuidados intensivos neurológicos. Em casos individuais de encefalite herpética que ocupa espaço, pode também ser necessária uma hemicraniectomia (cirurgia de descompressão).
Tempo é cérebro” também se aplica a inflamações induzidas por agentes patogénicos do sistema nervoso central.
Quanto mais cedo for feito o diagnóstico e iniciada a terapia específica e os cuidados intensivos neurológicos, melhor será o prognóstico.
Mensagens Take-Home
- Os sinais deeningismus podem estar ausentes em doentes imunocomprometidos, muito idosos e lactentes.
- Se houver suspeita clínica de meningite bacteriana, aplica-se o seguinte: A punção do LCR e a TCFC não devem atrasar o início do tratamento antibiótico! A administração de dexametasona e a antibioticoterapia devem ser iniciadas dentro de uma hora após a chegada ao departamento de emergência.
- Se houver suspeita de encefalite por vírus do herpes simplex, a terapia com aciclovir i.v. deve ser iniciada imediatamente.
Literatura:
- Pfister HW, et al.: S2k-Leitlinie Ambulant erworbene bakterielle (eitige) Meningoenzephalitis im Erwachsenenalter. 2015. In: German Society of Neurology, ed. Guidelines for Diagnosis and Therapy in Neurology. Em linha: www.dgn.org/leitlinien
- Meyding-Lamadé U, et al: Viral meningoencephalitis, S1 guideline, 2018; in: Sociedade Alemã de Neurologia (ed.), Guidelines for Diagnostics and Therapy in Neurology. Em linha: www.dgn.org/leitlinie
- Meyding-Lamade U, Strank C: Infecções por herpesvírus do sistema nervoso central em doentes imunocomprometidos. Ther Adv Neurol Disord, 5(5), 279-296 (2012). doi:10.1177/1756285612456234
- Meyding-Lamadé U, Jacobi C, Martinez-Torres F, et al: O ensaio alemão sobre Aciclovir e Corticosteróides na encefalite do vírus do Herpes simplex (GACHE): um ensaio multicêntrico, aleatório, duplo-cego, controlado por placebo. Neurol. Res. Pract. 1, 26 (2019). https://doi.org/10.1186/s42466-019-0031-3
- Darai G, Handermann M, Sonntag HG., et al: (eds) Lexikon der Infektionskrankheiten des Menschen. Berlim, Heidelberg: Springer.
- Mao L, Jin H, Wang M, et al: Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. Publicado online a 10 de Abril de 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127
- Pleasure SJ, Green AJ, Josephson SA: O Espectro da Doença Neurológica na Síndrome Respiratória Aguda Coronavírus 2 Pandemia: Os Neurologistas Avançam para as Linhas da Frente. JAMA Neurol. Publicado em linha a 10 de Abril de 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1065
- Zettl U, Sieb J: Diagnostik und Therapie neurologischer Erkrankungen: Estado da Arte. 2ª ed. Munique: Elsevier; 2020.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2020; 18(3): 6-10.
