Se for diagnosticada asma grave, pode ser considerada terapia adicional com anticorpos monoclonais. Actualmente, os anticorpos anti-IgE ou anti-IL5 estão disponíveis para este fim, dependendo do fenótipo. As recomendações do consenso aconselham a monitorização do curso da doença e o ajustamento do regime terapêutico, se necessário.
Dr. Christian Taube, Director de Pneumologia do Hospital Universitário de Essen (D), utilizou um estudo de caso para ilustrar, entre outras coisas, a relevância da capacidade de difusão como parâmetro de diagnóstico diferencial na DGIM 2019 [1]. O paciente de 55 anos de idade, que nunca fumou, experimentou dispneia repetida ao esforço. O tratamento anterior era com esteróide inalado em combinação fixa com beta-2-simpaticomimético de acção prolongada. No curso, exacerbações agudas dos sintomas ocorreram repetidamente, o que tornou o tratamento com esteróides sistémicos necessário para se conseguir uma melhoria significativa. Uma pletismografia corporal revelou as seguintes descobertas: doença obstrutiva das vias aéreas, obstrução grave e hiperinsuflação pulmonar. Foram realizadas as seguintes investigações diagnósticas complementares: Capacidade de difusão, raio-X torácico, medição de óxido nítrico no ar exalado, testes de alergia. “Na DPOC, há um acentuado enfisema na maioria dos pacientes e, portanto, a capacidade de difusão também é reduzida – este é um dos parâmetros funcionais mais sensíveis”, explicou o orador. Além disso, para excluir carcinoides, a imagiologia pulmonar deve ser sempre realizada em tais queixas. No caso do doente no estudo de caso, o seguinte diagnóstico poderia ser feito através deste procedimento de diagnóstico: asma brônquica grave; exacerbações recorrentes mais de três vezes por ano; nenhuma sensibilização detectável; nenhuma intolerância à ASA (ácido acetilsalicílico).
A contagem de eosinófilos é decisiva para a indicação
Na presença de um diagnóstico confirmado de asma grave, considerar se o tratamento com anticorpos monoclonais deve ser considerado. Actualmente, são aprovadas as duas seguintes classes de substâncias activas (síntese 1):
- anti-IgE (omalizumab) para a indicação de asma brônquica alérgica persistente grave (exacerbação, obstrução acentuada e sensibilização ao alergénio durante todo o ano, por exemplo ácaro do pó da casa ou aspergillus).
- anti-IL5 (mepolizumab, reslizumab) para a indicação de asma eosinofílica grave (inflamação eosinofílica). Para a detecção da inflamação eosinofílica, o hemograma diferencial é um método económico e praticável, em que não a percentagem de eosinófilos mas o número absoluto de granulócitos eosinofílicos é importante neste contexto. A eosinofilia no sangue é um biomarcador bem estabelecido e o aumento da contagem de eosinófilos correlaciona-se com uma maior frequência de exacerbações graves, pior controlo da doença e melhor resposta à terapia anti-eosinófila [2].
Possível terapia de longo prazo dependente da resposta
De acordo com Buhl et al. [2], são necessários mais estudos de avaliação sobre a eficácia da terapia com anticorpos em diferentes subpopulações de doentes com asma eosinófila grave. Estas são terapias adjuvantes não curativas, pelo que os critérios para mudar ou interromper a terapia são importantes. A Task Force de Peritos Europeus desenvolveu o seguinte algoritmo (Fig. 1): Avaliação da resposta após uma duração terapêutica mínima de 4 meses – no caso de “super-respondedores”, a terapia pode ser continuada; Os “não-respondedores intermédios” devem continuar a terapia de anticorpos anti-IL5 durante 1 ano e depois reavaliar a resposta ou mudar para outra terapia de anticorpos; os “não-respondedores” devem interromper a terapia anti-eosinófilos. A questão de saber se a terapia com anticorpos anti-IL5 pode levar a uma utilização reduzida ou mesmo à eliminação de corticosteróides orais no futuro não pode ser respondida neste momento. Por outro lado, a incidência significativamente mais elevada de sintomas associados à terapia com corticosteróides sistémicos em doentes com asma grave em comparação com aqueles com asma moderada e não asmáticos foi provada empiricamente num estudo britânico de grande escala (93% vs. 78% vs. 64%; p<0,001) [5]. Na asma grave, as taxas de morbilidade relacionadas com sintomas associados à terapia sistémica com corticosteróides foram significativamente mais elevadas em comparação com uma forma moderada de asma (diabetes tipo 2 10% vs. 7%, OR=1,46; 95% CI: 1,11-1,91; p<0,01; osteoporose 16% vs. 4%, OR=5,23; 95% CI: 3,97-6,89; p<0,001; perturbações dispépticas (incluindo ulceração gástrica/duodenal) 65% vs. 34%, OR=3,99; 95% CI: 3,37-4,72; p<0,001; cataratas 9% vs. 5%, OR=1,89; 95% CI: 1,39-2,56; p<0,001) [5].
Anticorpos anti-IL-5 também uma opção para a EGPA no futuro?
O facto de o tratamento com anticorpos anti-IL5 poder ser também uma opção terapêutica no futuro para o tratamento da granulomatose eosinofílica com poliangite (EGPA; anteriormente conhecida como síndrome de Churg-Strauss ) foi demonstrado pelo Prof.
A paciente do sexo feminino de 55 anos com asma brônquica dependente de cortisona grave com sensibilização alérgica polivalente desenvolveu paraestesia recorrente tanto na planta dos pés como dores persistentes nos dedos dos pés e nas pontas dos dedos dez meses após a interrupção da terapia de omalizumab em Outubro de 2015. Subsequentemente, foi iniciado o tratamento com 10 mg MTX por semana s.c. No curso, o paciente deve reduzir lentamente a dose de cortisona de 10 mg/dia (7,5 mg para 2 meses, depois 5 mg para 2 meses, depois reduzir ainda mais em 1 passos de mg). No seguimento 4 meses mais tarde, o paciente relatou uma ligeira melhoria na dispneia e tosse. No entanto, as paraestesias eram progressivas e agora continuamente presentes (antepé, sola, dedos dos pés, dedos das mãos). Uma redução da dose de cortisona oral abaixo de 7,5 mg/dia não tinha sido possível. Além disso, houve duas exacerbações, cada uma das quais exigindo impulsos de cortisona. Em Fevereiro de 2017, o tratamento com 10 mg MTX por semana s.c. foi interrompido e foi iniciado o tratamento com o anticorpo anti-IL-5 mepolizumab (100 mg por mês); a terapia com cortisona deveria ser continuada. No check-up 6 meses mais tarde, o paciente relatou uma clara melhoria na saúde. A dispneia e a tosse são agora raras, ela sente-se novamente em forma física e pode respirar livremente. A rinossinupatia tinha desaparecido, a parestesia na área da sola dos pés tinha diminuído. Ela tinha reduzido a dose de cortisona para 5 mg e já não precisava de pulsos de cortisona. De acordo com a sua própria informação, a paciente está a sair-se muito bem em resultado disso.
O diagnóstico de doenças associadas ao eosinofil, como a EGPA, é muitas vezes complicado pela necessidade de corticosteróides orais, explicou o orador. A manifestação dos sintomas típicos, especialmente vasculite, alterações pulmonares e eosinofilia, é por isso suprimida. Neste caso, a manifestação extrapulmonar (parestesias como equivalente de vasculite), a elevação de IgG4 e finalmente a resposta à terapia anti-eosinófila tinham levado ao diagnóstico. IgG4 pode ser detectado em metade dos doentes com EGPA, mas o significado desta imunoglobulina neste contexto ainda não é claro neste momento.
Literatura:
- DGIM: Prof. Dr. Christian Taube, Director de Pneumologia no Hospital Universitário de Essen, apresentação de slides: Eosinófilos: 125. Congresso DGIM, Wiesbaden, 4. Maio de 2019.
- Buhl R, et al: Severe eosinophilic asthma: um roteiro para o consenso. Eur Respir J 2017; 49: 1700634.
- Ortega H, et al: A contagem de eosinófilos sanguíneos prevê a resposta ao tratamento em doentes com asma eosinófila grave. J Allergy Clin Immunol 2015; 136 (3): 825-826.
- Taube C, et al: Asma brônquica: a terapia personalizada está no horizonte? Allergo J Int 2014; 23(7): 246-251.
- Sweeney J, et al: Thorax 2016; 71(4): 339-346.
- DGIM: Prof. Dr. Dr. med. Claus Kroegel, Chefe da Área Funcional de Pneumologia no Hospital Universitário Jena, apresentação de slides: Eosinófilos: 125. Congresso DGIM, Wiesbaden, 4 de Maio de 2019.
InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2019; 2(1): 21-22.
