Desapercebida durante um longo período de tempo, a doença oclusiva arterial periférica tem graves consequências. Os vasos estreitos aumentam o risco de eventos cardiovasculares – e a esperança de vida é também significativamente reduzida.
A doença oclusiva arterial periférica (PAVD) é uma falta de fluxo sanguíneo causada pela calcificação vascular, especialmente nas pernas. Consequentemente, revela-se frequentemente pela presença de sintomas típicos, tais como a dor ao andar. Um pAVD está presente se o índice tornozelo-brachial (ABI) for <0,9. Como isto está associado ao aumento da mortalidade cardiovascular, os riscos cardiovasculares devem ser esclarecidos, tratados e eliminados. Em particular, os pacientes com diabetes e uma capacidade limitada ou suspensa de andar devem ser considerados para a possibilidade de pAVD.
A avaliação inicial pode incluir palpação de pulso patológica, sons de fluxo na auscultação, claudicação, lesões cutâneas, feridas e dor em repouso com stress no pedal. “No entanto, 44% de todas as descobertas de pulso patológico são falsas, razão pela qual este é um mau preditor da presença do pAVD”, explicou Christoph Ploenes, MD, Düsseldorf. Os pulsos do pé palpáveis também falam contra um pAVK clinicamente relevante. Além disso, a dor nas pernas ao andar não é suficiente para definir a claudicação. A claudicação também não está presente se
- as queixas persistem quando se está de pé e não se anda,
- a dor na perna é também idêntica (especialmente lateralmente) quando deitada,
- a dor ocorre simetricamente de ambos os lados, dependendo da postura.
Métodos de exame não invasivos tais como medição ABI, oscilograma de passos, PW Doppler ou sonografia duplex a cores devem esclarecer a hemodinâmica da doença circulatória arterial e onde se encontram as principais localizações. Os valores ABI são utilizados para classificar a severidade (tab. 1).
Terapia segura com dispositivos revestidos de paclitaxel?
Stents e balões revestidos com paclitaxel são actualmente a forma mais eficaz de terapia na medicina vascular intervencionista. Entretanto, estudos de 5 anos confirmam o benefício duradouro deste tratamento [2,3]. No entanto, com base numa meta-análise, houve preocupações de segurança relativamente à toxicidade tardia e ao aumento da mortalidade associada, como relatou o Prof. Dr. Thomas Zeller, Bad Krozingen [4]. O BfArM pediu, portanto, à Sociedade Alemã de Angiologia uma declaração. Verificou-se que a metanálise apresentava fraquezas fundamentais na sua metodologia. “Em última análise não há uma causalidade demonstrável entre uma intervenção revestida de paclitaxel e o aumento da mortalidade”, confirmou o perito. No entanto, os dados são extremamente finos, pelo que é urgentemente necessária uma investigação mais aprofundada.
Anticoagulação eficaz em paD crónica
De acordo com as directrizes europeias, os doentes com PAOD sintomático beneficiam de terapia antiplaquetária a longo prazo [5]. O prognóstico dos pacientes com claudicação intermitente típica é muito bom em termos de morbidade relacionada com os membros. Apenas 1-2% das pessoas afectadas necessitam de uma amputação. A revascularização é requerida em 30-40%. A morbilidade e mortalidade cardiovasculares, por outro lado, são uma história diferente. Após cinco anos, 20% sofrem um evento não fatal, 10-15% morrem. Os doentes com isquemia de membros críticos já têm um prognóstico significativamente pior durante 1 ano. Em 30%, tem de ser feita uma amputação e cerca de um quarto dos pacientes morrem.
Em princípio, os pacientes com PAVD têm um risco de base mais elevado de MACE (morte cardiovascular, enfarte do miocárdio, apoplexia) do que os pacientes com enfarte do miocárdio ou apoplexia sem PAVD. Consequentemente, o risco cardiovascular global deve ser reduzido por meio da inibição da função plaquetária. O ASA ou clopidogrel deve ser utilizado em primeira instância. Em doentes de alto risco, deve ser considerada uma combinação de ASA (100 mg) e rivaroxaban (2× 2,5 mg). Os doentes com PAOD crónico devem ser tratados com monoterapia utilizando anticoagulantes orais. Após a revascularização cirúrgica, podem ser considerados diferentes regimes antitrombóticos, dependendo do tipo de intervenção, como se mostra no quadro 2.
Fonte: DGIM 2019, Wiesbaden (D)
Literatura:
- Directriz S3 sobre diagnóstico, terapia e acompanhamento da doença oclusiva arterial periférica; www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-003l_S3_PAVK_periphere_arterielle_Verschlusskrankheitfinal-2016-04.pdf (última chamada: 23.06.2019)
- Tepe G, et al: JACC CI 2018; 8: 102-108.
- Dake M, et al: Circulation 2016; 133: 1472-1483.
- Katsanos K, et al: J Am Heart Assoc. 2018; 7: e011245.
- Aboyans V, et al: Orientações CES sobre o diagnóstico e tratamento das doenças arteriais periféricas. European Heart Journal 2018; 9: 763-816.
- Gäbel, et al.: MMW Fortschr Med 2016; 158: 52-55.
PRÁTICA DO GP 2019; 14(7): 25-26 (publicado 12.7.19, antes da impressão)
CARDIOVASC 2019; 18(4): 27
