Triagem de blockbusters dermatológicos na prática do GP

Não é raro o médico de clínica geral ser confrontado com quadros clínicos dermatológicos. Que conclusão é inofensiva e quando deve ser feito o encaminhamento para o especialista?

Eczema, fungo ou infestação parasitária? Lesão benigna ou maligna da pele? As lesões patológicas da pele são comuns no consultório do médico de clínica geral. No entanto, devido à marcada diversidade de descobertas morfológicas, os quadros clínicos dermatológicos são muitas vezes confusos para os não-dermatologistas. A avaliação inicial mais eficiente é de acordo com os seguintes pontos:

• Mancha vermelha – localizada
• Erupção vermelha – generalizada sobre uma grande área
• Mancha negra – localizada
• Mancha branca – generalizada ou localizada
• Sintomas de advertência

Mancha avermelhada: infestação assimétrica

O critério mais importante na florescência da pele, que aparece como uma mancha vermelha localizada ou avermelhada, é a assimetria vs. simetria.

Deve ser dada atenção às florescências assimétricas da pele: Qualquer vermelhidão unilateral que seja mais dolorosa do que comichão é considerada uma infecção – até prova em contrário. Uma infecção é bacteriana (por exemplo, impetigo, erisipela ou doença de Lyme), viral (por exemplo, varicela sob a forma de zoster) ou micota (por exemplo, tinea capitis ou tinea barbae). As florescências infecciosas da pele podem ocorrer em todo o corpo (Fig. 1 e 2) . Possíveis sintomas adicionais são inchaço dos gânglios linfáticos, febre e/ou sensação geral de doença. Considerar uma consulta dermatológica se houver suspeita de infecção. O reconhecimento atempado e a acção são elementares.

Mancha avermelhada: infestação simétrica

Para as florescências simétricas da pele, o factor tempo é secundário: estas são desagradáveis para o paciente, mas não perigosas. Os dois critérios mais importantes aqui são com vs. sem comichão e, além disso, para manchas de comichão, rugosas vs. lisas.

Superfície rugosa com prurido: Oeczema é a condição de pele mais comum. Ocorrem em todos os grupos etários – mesmo em crianças – e podem aparecer em todo o corpo. Uma característica desta doença inflamatória e não-infecciosa é que a pele é áspera, comichosa e escamosa na área afectada. Como profilaxia contra recaídas, é indispensável um cuidado básico regular com um produto hidratante, bem como a identificação e prevenção de substâncias desencadeantes (Fig. 3).

O eczema de exsicção é a forma mais comum de eczema. É causado pelo contacto excessivo com a água: A água é o agente nocivo mais comum – demasiada água seca a pele. Reduzir o contacto com a água ao mínimo necessário é a terapia mais importante. A lubrificação é de pouca utilidade se o contacto com a água não for reduzido. Ao lavar as mãos e ao tomar banho, é menos importante o que é usado para isso, mas que a pele seja constantemente cuidada posteriormente.

A dermatite atópica também é generalizada. Os surtos desta doença crónica variam em gravidade e duração. As erupções eczematosas que se desenvolvem durante uma erupção variam desde lesões cutâneas leves a inflamação em grande escala. A pele não só é vermelha, áspera, comichosa e escamosa, mas por vezes até escorrega e crostas. O eczema pode mover-se de uma parte do corpo para outra. Em bebés, o couro cabeludo, bochechas, braços, pernas e tronco são frequentemente afectados – menos frequentemente a zona das fraldas. Nas crianças e adultos em idade escolar, as erupções eczematosas encontram-se geralmente nos braços e joelhos, mas também no rosto, pescoço e mãos. Em muitos pacientes, os sintomas diminuem com o fim da puberdade. No entanto, a dermatite atópica também pode aparecer pela primeira vez na idade adulta. Para o alívio dos sintomas, os produtos que contêm ureia são frequentemente contraproducentes; especialmente se forem utilizados no momento errado – durante um surto agudo. Tratar a comichão no contexto de dermatite atópica principalmente com esteróides tópicos; apenas secundariamente com anti-histamínicos. A combinação de esteróides com Fucicort, por exemplo, é importante aqui. A monoterapia com esteróides leva frequentemente a uma recaída (Fig. 4).

Superfície lisa com prurido: Uma área lisa e com prurido é frequentemente urticária ou exantema de drogas, embora a maioria destas duas florescências cutâneas se apresentem como uma erupção cutânea vermelha generalizada.

Superfície rugosa sem prurido: A psoríase inflamatória crónica, não infecciosa apresenta-se com placas definidas, vermelho vivo, secas e em relevo, cobertas por escamas prateadas. Os cotovelos, joelhos e couro cabeludo são frequentemente afectados. O erro mais comum no tratamento da psoríase são os esteróides que são demasiado fracos. Quem trata com esteróides precisa de esteróides potentes (classe 3 ou 4) ou preparados combinados fixos (esteróides classe 3 e vitamina D) para um bom efeito (fig. 5).

Solitário com uma superfície bastante lisa sem prurido: Um carcinoma basocelular pode também parecer avermelhado, muitas vezes com estrias esbranquiçadas adicionais. Este tumor semi-maligno comum forma nódulos vermelhos-esbranquiçados-acastanhados e brilhantes com veias vermelhas tipicamente muito finas na extremidade do tumor. A borda é normalmente levantada. A coloração corresponde frequentemente à da pele normal. Nas fases iniciais, a pele na área afectada endurece inicialmente. No curso posterior, a área afectada aparece frequentemente afundada centralmente e ulcerosamente deteriorada. As pessoas de pele clara e sensível ao sol são particularmente afectadas, principalmente na segunda metade da vida. O carcinoma das células basais desenvolve-se lentamente ao longo de meses a anos. Pode ocorrer em qualquer parte do corpo, mas mais frequentemente em áreas do corpo expostas ao sol, tais como o rosto, orelhas, couro cabeludo e pescoço. O carcinoma basocelular requer uma avaliação dermatológica. Embora normalmente não forme metástases, o tratamento precoce é muito importante: se não for tratado, o tumor em crescimento destrói o tecido saudável circundante (Fig. 6).

Erupção avermelhada sem prurido

O critério mais importante para uma florescência de pele que aparece generalizada sobre uma grande área como uma erupção cutânea vermelha ou avermelhada é a presença ou ausência de prurido. As erupções sem prurido podem ser ainda mais divididas em erupções suaves ou rugosas solitárias.

Suave: Uma erupção cutânea vermelha generalizada sem comichão é um exantema parainfeccioso (também chamado exantema paraviral ou exantema infeccioso). A erupção é causada por diferentes agentes patogénicos virais. Os mais comuns são o vírus Epstein-Barr (mononucleose) e o vírus do sarampo, da papeira e da rubéola. Também são possíveis agentes patogénicos bacterianos, por exemplo estreptococos (febre escarlatina). A erupção cutânea lisa aparece em grandes pontos redondos a vermelhos ovais ou pápulas – vermelho pálido no início, depois vermelho escuro. É praticamente sempre acompanhado por um exantema da mucosa oral. Febre e sintomas gerais são também comuns. O exantema parainfeccioso pode ocorrer em qualquer parte do corpo. Aparece frequentemente no tronco, mas o rosto e as extremidades também podem ser afectados. Aqui, é um caso de espera e veja: no caso de exantema parainfeccioso, nenhuma terapia é a melhor terapia (Fig. 7).

Solitária: A queratose actínica também não ocorre frequentemente como um único ponto, mas sim em pequenos agrupamentos ou distribuídos por uma grande área. As zonas ásperas, ligeiramente espessadas e escamosas da pele são avermelhadas a castanhas-avermelhadas, por vezes também amareladas crocantes. As áreas afectadas são frequentemente mais palpáveis do que visíveis e sentem-se como lixas. A queratose actínica ocorre principalmente na segunda metade da vida – especialmente em pessoas de pele clara e sensível ao sol que foram frequentemente expostas ao sol. Aparece tipicamente nos “terraços de sol da pele” – especialmente a cabeça calva, testa, nariz, orelhas, lábios bem como o decote, costas das mãos ou antebraços. Os danos da luz epidérmica na pele permanecem geralmente visíveis permanentemente. É imperativo que se tenha uma queratose actínica dermatologicamente avaliada. É considerado um pré-carcinoma: se não for tratado durante demasiado tempo, pode evoluir para um carcinoma maligno de células escamosas (Fig. 8).

Urticária avermelhada com prurido

Os dois critérios mais importantes para as crises generalizadas de pele vermelha em grande escala com prurido são nodular vs. liso e, no caso de uma erupção cutânea lisa, adicionalmente estacionária vs. migratória.

Nodular: A varicela causada por vírus de varicela zoster aparece com surtos episódicos de pequenas manchas vermelhas em todo o corpo. As manchas transformam-se rapidamente em pápulas e bolhas, que se tornam crostosas com o tempo. Ao contrário de todos os outros exantemas infecciosos, a varicela tem muita comichão. Além disso, há geralmente enanthema da mucosa oral. A varicela começa primeiro nas membranas mucosas da cabeça e da boca, depois o tronco e as extremidades são afectados. As palmas e plantas dos pés, por outro lado, não estão envolvidas. No caso da varicela, o foco é a secagem – não a re-lubrificação – tratamento (Fig. 9).

Suave com um curso errante: Urticária é uma das doenças de pele mais comuns e parece uma alergia à primeira vista. Contudo, a urticária só muito raramente é causada por uma alergia do tipo I (tipo imediato ou mediada por IgE em menos de 1% dos casos), mas é geralmente física ou emocional. A urticária causada pela sobreprodução de histamina é dérmica superficial. Manifesta-se com as rodas avermelhadas, sempre lisas, distribuídas em pontos ou sobre uma grande área. Muitas vezes estas manchas são bastante pequenas. No entanto, também são possíveis pás do tamanho da palma de uma mão. Um surto de urticária desenvolve-se frequentemente muito rapidamente: em poucos minutos, a pele está coberta de pás muito comichosas. Estes são locais ou espalhados por todo o corpo. No curso, migram sobre o corpo e normalmente desaparecem após 24 horas, o mais tardar, sem deixar quaisquer vestígios. No entanto, uma recaída também pode durar vários dias ou mesmo semanas. Ao diagnosticar urticária, é importante distingui-la do exantema de drogas. Isto requer frequentemente uma biópsia. Urticária deve ser tratada com anti-histamínicos, muitas vezes em doses mais elevadas (até cinco vezes por dia). A ingestão preventiva fixa de anti-histamínicos é importante (Fig. 10).

Urticária em combinação com angioedema é uma emergência que deve ser rapidamente esclarecida dermatologicamente: Para além dos sintomas de urticária, é observado um inchaço subcutâneo grave nas mãos, pés, nariz, lábios, olhos ou pénis em angioedema. Neste caso, evitar medicamentos promotores de urticária, a menos que sejam vitais indicados ou insubstituíveis. Estes incluem inibidores da ECA, antagonista de AT2, aspirina e anti-inflamatórios não esteróides. Evitar também antitússicos contendo codeína.

Liso com curso estacionário: o exantema da droga manifesta-se em vermelhidão desigual (Fig. 11) . Em casos de intolerância severa, estes são geralmente extensos. As áreas de pele afectadas são sobreaquecidas e causam comichão. O exantema é uma reacção alérgica da pele a um medicamento localmente aplicado ou ingerido (tal como um antibiótico). Aparece normalmente na zona do tronco, mas também pode ocorrer em qualquer outra parte do corpo. Esta reacção cutânea ocorre em todas as idades, incluindo crianças. O exantema de medicamentos é mais comum nas pessoas mais velhas porque normalmente tomam mais medicamentos, o que aumenta a probabilidade de intolerância. O exantema da droga parece suave no início, mas pode tornar-se áspero à medida que avança. A distinção do eczema é difícil. Ao contrário do eczema, o exantema da droga não é escamoso. A característica distintiva mais importante é o tempo: o exantema de drogas ocorre repentinamente, geralmente dentro de horas, dias ou durante a noite. Descontinuar imediatamente a medicação aplicada localmente ou ingerida. Dor, eritrodermia e bolhas adicionais na pele, mucosa ou conjuntiva ou erupções palmo-plantares nas palmas das mãos ou na planta dos pés são sinais de uma reacção que ameaça a vida!

Mancha negra ou escura

Se houver um ponto negro ou escuro, localizado, a suspeita de melanoma é óbvia. As ferramentas de avaliação mais importantes são o “sinal do patinho feio” e a regra ABCD. Use a regra do “patinho feio” para obter uma visão geral. Primeiro olhar para o doente à distância. Se a mancha negra ou escura se distinguir claramente como um “patinho feio” em forma e cor de base das outras manchas negras e escuras no corpo, é rapidamente necessário um exame dermatoscópico. Também é possível examinar utilizando os quatro critérios da regra ABCD: A: Assimétrico, B: Borrado, C: Multicolorido, D: Dinâmico. Se pelo menos um dos quatro critérios se aplicar ao local, existe uma suspeita urgente de melanoma. Uma suspeita de melanoma não pode ser confirmada a olho nu. Só uma biopsia pode trazer certeza.

O melanoma resultante de melanócitos é a forma mais perigosa de todos os tumores de pele. Apresenta-se como uma mudança de pele com forma e cor assimétrica numa mancha escura existente ou recém aparecida. Muitas vezes como uma mancha escura a negra, que pode ser plana, curva ou também nodular (Fig. 12) . O melanoma pode ocorrer em qualquer parte do corpo. Os melanomas ocorrem em todas as faixas etárias – mesmo em crianças. As pessoas de pele clara são afectadas muito mais frequentemente do que as de pele escura. Em princípio, os melanomas são muito comuns. No entanto, graças à sua detecção precoce, são facilmente tratáveis. O diagnóstico atempado evita cursos fatais: a hipótese de recuperação é de 99% com intervenção precoce e cai para 14% em fases posteriores. Esclarecer cada ponto negro ou negro novo ou já existente, alterando a mancha negra ou escura por dermatoscopia – uma vez demasiado do que demasiado pouco! A clarificação deve ser feita rapidamente para poder remover o melanoma antes da sua metástase, se possível.

A marca de nascença, um crescimento benigno de melanócitos, aparece como uma mancha negra ou escura simétrica. Tem bordos regularmente bordados, é homogeneamente da mesma cor e tem o mesmo tamanho durante um período de tempo mais longo (Fig. 13).

A queratose seborreica que ocorre frequentemente pode também aparecer como uma mancha negra ou escura e por isso ser confundida com um melanoma (Fig. 14) . No entanto, esta característica típica do envelhecimento da pele é um crescimento benigno, ao contrário do melanoma. A queratose seborreica apresenta-se numa fase inicial com manchas ou placas planas e sem brilho, mais tarde como claramente definida, arredondada a oval, fissurada, de crescimento elevado. Desde o preto ao cinzento até ao castanho escuro e claro, são possíveis vários tons. O tumor é de alguns milímetros a vários centímetros de tamanho e ocorre isoladamente ou várias vezes. O número aumenta à medida que aumenta a idade da pessoa afectada. O peito, costas e pescoço são particularmente afectados, mas também o rosto ou os lados extensores das mãos e antebraços. As palmas das mãos e as plantas dos pés não são afectadas. No caso de uma queratose seborreica escura, é imperativo um diagnóstico diferencial dermatológico rápido ao melanoma maligno.

Mancha branca

O critério mais importante para distinguir as manchas brancas planas, localizadas ou generalizadas é o tronco do corpo contra as extremidades.

A inofensiva doença fúngica superficial pityriasis versicolor , que ocorre no tronco do corpo, apresenta-se com manchas hiperpigmentadas, escamosas, redondas a ovais. Estas podem ser avermelhadas, rosadas, amareladas ou acastanhadas – em piedade alba versicolor as manchas são hipo ou despigmentadas. As manchas são encontradas no tronco do corpo, especialmente em áreas com elevada produção de sebo. Relatos de pitiríase versicolor são comuns. Para reduzir este risco, é importante o cuidado regular da pele (Fig. 15).

O critério mais importante para as manchas brancas nas extremidades são as bordas afiadas ou desfocadas. No vitiligo inofensivo, a perda desigual da cor original da pele aparece em manchas brancas bem definidas. O Vitiligo aparece normalmente antes dos 20 anos de idade. A propagação das manchas é extremamente variável: pode permanecer com poucas áreas ou pode ocorrer uma propagação generalizada em grandes partes de todo o corpo. As manchas não mostram sintomas – nem comichão nem incrustações. Vitiligo começa frequentemente em áreas expostas ao sol, tais como as mãos, rosto (especialmente pálpebras, zona da boca) ou a parte de trás dos pés. A área genital é também frequentemente afectada. Com o vitiligo, é particularmente necessária uma protecção muito boa contra a radiação UV.

Uma mancha branca, desfocada e seca vem de um eczema curado, de uma área eczematosa curada de dermatite atópica ou de uma lesão cicatrizada. Tais manchas desaparecem sozinhas após algum tempo sem tratamento.

Ajuda heurística

Na prática diária, são necessários algoritmos de tomada de decisão para uma triagem rápida e segura das florescências cutâneas. A questão mais importante aqui: A mudança de pele é potencialmente perigosa? Com a ajuda dos seis princípios heurísticos, é possível distinguir rapidamente entre perigoso e inofensivo. A heurística, que tem sido praticada desde os tempos antigos, não é mais do que um atalho para pensar quando se resolve a sua questão. Permite-lhe chegar a uma declaração exequível apesar de pouco tempo. O quadro 1 explica os seis princípios heurísticos da dermatologia; na prática diária, o primeiro, quarto e quinto princípios heurísticos são decisivos: se houver uma suspeita urgente de infecção ou tumor, é indicada uma consulta dermatológica rápida. Visão geral 1 fornece informação sobre sintomas de aviso.

Mensagens Take-Home

• Qualquer lesão de pele unilateral e solitária é uma infecção ou tumor até prova em contrário.
• Qualquer lesão bilateral da pele não é uma infecção mas sim eczema ou angioedema, até prova em contrário.
• Se a superfície da mudança da pele for lisa, trata-se de uma inflamação dérmica. Com uma superfície rugosa, por outro lado, a inflamação é superficial.
• Se uma comichão alérgica, geralmente não é infecciosa. No caso de uma infecção, por outro lado, uma erupção cutânea aparece normalmente sem prurido.
• Se uma erupção no corpo for acompanhada de uma erupção na membrana mucosa da boca ou garganta, o gatilho é praticamente sempre uma infecção.
• Em caso de dúvida, comece sempre a partir das mais frequentes.

PRÁTICA DO GP 2019; 14(5): 19-28