A selecção de embriões e o diagnóstico pré-implantação de embriões são agora permitidos por lei na Suíça. Ao mesmo tempo, há uma tendência “de volta à natureza” para a FIV no ciclo natural – uma alternativa eficaz, muitas vezes barata e menos stressante à fertilização in vitro clássica.
A medicina reprodutiva suíça está actualmente a sofrer uma transformação. Em Setembro de 2017, entrou em vigor na Suíça a nova Lei da Medicina Reprodutiva, que, para além da possibilidade de selecção embrionária para reduzir o risco de gémeos, permite o diagnóstico embrionário de doenças genéticas. Contudo, para além da crescente mecanização associada da fertilização in vitro suíça, existe também uma tendência para “emagrecer” a medicina reprodutiva e dispensar largamente a estimulação hormonal (FIV no ciclo natural).
Selecção do embrião
A nova Lei da Medicina Reprodutiva permite agora manter embriões em cultura durante cinco dias e depois seleccionar os embriões para transferência (selecção embrionária) que têm o melhor potencial de desenvolvimento. Desde a fertilização bem sucedida até ao quinto dia de cultura, 50% dos embriões morrem naturalmente, os embriões sobreviventes têm em média o dobro do potencial de desenvolvimento da média dos embriões no primeiro dia de cultura. Isto permite transferir apenas um embrião por transferência de embriões em vez de dois, como era anteriormente o caso, com a mesma hipótese de gravidez. Isto reduz significativamente o risco de nascimentos de gémeos, que anteriormente era de cerca de 20% por tratamento de fertilização in vitro na Suíça.
Em outros países europeus, isto levou a uma redução considerável da taxa de gémeos. Contudo, noutros países é possível ligar o reembolso da terapia de FIV à condição de que apenas um embrião seja transferido. Uma vez que a FIV é um serviço puramente auto-pago na Suíça e muitos casais preferem aumentar as suas hipóteses de sucesso em vez de reduzir o seu risco de gémeos, os próximos anos mostrarão até que ponto a taxa de gémeos também pode ser reduzida na Suíça através da selecção de embriões e da transferência de apenas um embrião.
Diagnósticos pré-implantação
A nova Lei da Medicina Reprodutiva permite agora o diagnóstico genético de embriões. Anteriormente, apenas o diagnóstico de oócitos era permitido. PGD refere-se a todos os procedimentos de teste genético de oócitos ou embriões antes da implantação, ou seja, antes do embrião ser implantado no revestimento do útero (diagnóstico genético pré-implantação, PGD). PGD é o termo genérico para qualquer procedimento analítico genético sobre gâmetas e embriões antes da implantação. Estes incluem:
PGD, diagnóstico pré-implantação: PGD no sentido mais restrito refere-se a testes genéticos direccionados para uma doença hereditária específica. Ou os oócitos são analisados por diagnóstico de corpo polar (PKD) ou os embriões são analisados por biópsia de trofotadermia (TE) (Fig. 1). O PGD permite a identificação fiável de oócitos ou embriões que não têm a alteração genética pretendida e que, por isso, são adequados para utilização posterior.
PIS, rastreio pré-implantação: PIS é um exame genético não direccionado (rastreio) dos oócitos ou embriões e é utilizado principalmente para identificar e excluir os embriões com anomalias cromossómicas (aberrações) durante a terapia de FIV (rastreio aneuploidia) que têm um potencial de desenvolvimento limitado. Ao excluir estes embriões aneuplóides, cujo número aumenta significativamente com a idade da mulher (Fig. 2), a hipótese de gravidez pode ser aumentada por transferência, mas não por recuperação de óvulos.
Em quem é indicado e viável o PGD e o PIS?
O PGD por biopsia embrionária é permitido se a doença se manifestar provavelmente antes dos 50 anos de idade e se não estiver disponível outra terapia apropriada. Estes critérios não existem para o exame de oócitos, pelo que é possível examinar os oócitos para todas as doenças hereditárias para as quais se sabe que uma mutação é a causa.
O PGD é normalmente útil apenas no caso de aberrações cromossómicas familiares e, sobretudo, no caso de doenças monogénicas. As perturbações mais comuns diagnosticadas pelo PGD incluem perturbações ligadas ao X, como a síndrome do X frágil, distrofia muscular (tipos Becker e Duchenne) e hemofilia, perturbações autossómicas dominantes, como a doença de Huntington, tipo de distrofia miotrópica I e neurofibromatose, bem como doenças autossómicas recessivas tais como atrofia muscular espinal, fibrose cística, beta-talassemia e síndrome das células falciformes.
Nas mulheres com pelo menos três abortos habituais idiopáticos consecutivos, o PIS pode ser considerado, uma vez que o uso de embriões euploid reduz a taxa de abortos. No entanto, é sempre necessária uma terapia de fertilização in vitro dispendiosa e stressante. Assim, este procedimento só é indicado no caso de um fardo excepcionalmente pesado de um grande número de abortos.
O PGD e o PIS só podem ser realizados eficazmente se a probabilidade de sucesso da terapia de FIV for fundamentalmente elevada. Consequentemente, a mulher não deve ter muito mais de 35 anos e ainda ter uma boa reserva ovariana de pelo menos 1 ng/ml (7.14 pmol/ml), melhor 2 ng AMH i.S.
Quanto custa um tratamento?
A FIV clássica custa pelo menos cerca de CHF 7000. A biópsia do ovo e do embrião, bem como o diagnóstico genético, custaram vários milhares de francos adicionais. Se a mutação for rara, todo o diagnóstico genético deve ser estabelecido individualmente antes da FIV, o que significa trabalho adicional. Assim, o custo total de um ciclo de tratamento completo será provavelmente superior a CHF 10.000 se a factura for exacta. Até agora, os custos não estão cobertos pelo seguro de saúde.
Onde é realizado o PGD?
Em princípio, todos os centros de fertilidade são autorizados a realizar PGD e PIS. O diagnóstico de doenças genéticas requer um elevado grau de esforço de aconselhamento e cooperação interdisciplinar com centros de genética humana, de modo a que o DGP seja mais predestinado para centros universitários. A rede suíça de centros universitários (pid-schweiz.ch) foi fundada para assegurar uma alta qualidade de tratamento.
“Congelamento social”
Desde há alguns anos, o tema do “congelamento social entre as mulheres” tem dominado repetidamente os meios de comunicação social e está predominantemente associado à incompatibilidade da carreira e da família. Mas estudos [1] mostram agora que é antes a falta de um parceiro que constitui a base para o desejo de preservar os oócitos. O armazenamento de oócitos é limitado a dez anos na Suíça.
A taxa de sucesso depende em particular do número individual de oócitos a serem obtidos e da idade da mulher. Embora a questão do sucesso esperado possa ser abordada com modelos de cálculo, a taxa de sucesso individual é difícil de calcular.
No quadro 1, foram utilizados como base os dados de registo da FIV e os resultados do estudo do grupo de investigação em torno de Cobo et al. [2] calculou a taxa de sucesso para dois grupos etários. Consequentemente, a probabilidade de nascimento em mulheres com menos de 35 anos de idade – com uma reserva ovariana adequada à idade – é de aproximadamente 50% por ciclo de estimulação (utilizando todos os embriões a serem transferidos). Para uma mulher de 36-40 anos, isto é apenas cerca de 20%.
Neste contexto, o aspecto monetário não deve ser descurado, o que não permite que todas as mulheres levem a cabo o “congelamento social”. Assim, aproximadamente CHF 5000 é incorrido por tentativa de estimulação e punção folicular. A criopreservação de oócitos, incluindo uma taxa anual de armazenamento, é cobrada adicionalmente a aproximadamente CHF 300-400.
Os custos elevados e as possibilidades limitadas de sucesso devem ser considerados durante o aconselhamento, bem como os riscos obstétricos e os aspectos sociais da gravidez tardia e da maternidade. No entanto, apesar de todas as discussões controversas, a possibilidade de “congelamento social” reflecte um aspecto parcial da mudança social no tratamento da reprodução e do planeamento familiar. Embora a relação custo-benefício do “congelamento social” e a sua utilidade possa ser questionada, trata-se de uma nova técnica que se tornou um suplemento aceite ao planeamento familiar em alguns estratos sociais e é também aceite pelos especialistas suíços em ética. Já não é portanto contemporâneo retratar o desejo de “congelamento social” como uma linha de acção egoísta por parte das mulheres que se preocupam em conciliar o trabalho e a maternidade com o parceiro certo no momento certo.
FIV no ciclo natural
A primeira gravidez bem sucedida de FIV no mundo foi obtida após o ciclo natural FIV (NC-IVF), ou seja, FIV sem hormonas e com foliculogénese natural. Pouco tempo depois, as gonadotropinas foram utilizadas para permitir um aumento da taxa de gravidez através da estimulação polifolicular e a transferência associada de múltiplos embriões (FIV clássica).
O desejo de muitas mulheres de tomar o mínimo de hormonas possível, os avanços no fornecimento de NC-IVF e novas provas relativas aos benefícios deste tratamento estão a levar a um interesse crescente entre os casais e a uma utilização crescente desta terapia em centros designados.
Eficácia da FIV no ciclo natural
O que se entende por “eficácia”? A taxa de gravidez ou taxa de nascimento por transferência, por mês, por franco, por tempo do paciente, por unidade de stress? Os médicos e casais reprodutores têm frequentemente opiniões diferentes sobre este assunto. Para alguns casais, a duração da terapia é menos importante, mas evitar a estimulação hormonal, evitar a selecção de óvulos e embriões pelo laboratório e evitar a criopreservação e o armazenamento de embriões excedentários. Estes pontos mostram que “eficácia” é mais do que apenas a taxa de natalidade por ciclo de FIV iniciado. Contudo, uma vez que estes pontos são difíceis de resumir, a taxa de sucesso por terapia de FIV será discutida abaixo.
Calculando a taxa de sucesso por transferência, o factor mais significativo para o sucesso da terapia NC-IVF é a idade da mulher (Fig. 3). Aplica-se o seguinte:
- Quanto mais jovem for a mulher, maior é a probabilidade de sucesso (Fig. 3)
- As terapias NC-IVF são psicologicamente menos stressantes do que os tratamentos clássicos de FIV [3].
- O tempo para gerar uma gravidez é 30% mais longo com NC-IVF, mas o custo por gravidez alcançada é 30% mais baixo [4].
- O esforço em termos do número de consultas é o mesmo para três ciclos NC-IVF e para a FIV clássica [4].
Note-se que a terapia NC-IVF não é adequada para todos os casais (visão geral 1) . Devido a estas características, a NC-IVF é preferida por muitas mulheres. Uma vez que cerca de um terço a metade de todos os casais estão bem adaptados a esta técnica e muitas mulheres preferem este tratamento, a NC-IVF é também cada vez mais realizada na Suíça. No entanto, requer perícia e especialização especiais, que apenas alguns centros na Suíça têm até agora. Alguns destes centros aderiram à rede de competências “IVF-Naturelle”, que é organizada pelo Centro de Fertilidade em Berna (ivf-naturelle.ch).
Mensagens Take-Home
- A nova lei da medicina reprodutiva permite a selecção de embriões, o que pode reduzir o risco de gravidezes gémeas. Também permite a realização de diagnósticos genéticos pré-implantação (PGD) de embriões. Desta forma, a ocorrência de uma gravidez com um defeito genético pode ser evitada no caso de doenças genéticas graves conhecidas. O PGD é um serviço auto-pago e é realizado principalmente por centros universitários IVF (pid-schweiz.ch).
- A motivação para o “congelamento social” é geralmente a falta de um parceiro ou o medo de não encontrar um a tempo.
- A FIV no ciclo natural, isto é, sem estimulação de gonadotropina, tornou-se uma alternativa eficaz, frequentemente barata e menos stressante à FIV clássica. É desenvolvido na Suíça pelo Centro de Fertilidade da Clínica Universitária da Mulher em Berna e realizado em centros designados (ivf-naturelle.ch).
Literatura:
- Woodtli N, et al.: Atitude em relação ao tecido ovariano e criopreservação de oócitos por razões não médicas – um estudo transversal. Arcebispo Gynecol Obstet [in press].
- Cobo A, et al: Vitrificação de oócitos como uma opção eficiente para a preservação da fertilidade electiva. Fertil Steril 2016; 105: 755-764.
- Haemmerli Keller K, et al.: stress psicológico relacionado com o tratamento em diferentes terapias de FIV com e sem estimulação de gonadotropina. Acta Obstet Gynecol Scand 2018; 97: 269-276.
- von Wolff M, et al.: Fertilização in vitro de ciclo natural modificado – um tratamento alternativo de fertilização in vitro com custos mais baixos por gravidez conseguida, mas tempo de tratamento mais longo. J Reprod Med 2014; 59: 553-559.
- Franasiak JM, et al: The nature of aneuploidy with increasing age of the female partner: a review of 15,169 consecutive trophectoderm biopsies evaluated with comprehensive chromosomal screening. Fertil Steril 2014; 101: 656-663.
- von Wolff M, et al.: Apenas a idade das mulheres e a duração da infertilidade são factores prognósticos para a taxa de sucesso da FIV do Ciclo Natural. Front Endrinol [in press].
- Cantor N, von Wolff M: Carreira ou crianças? Adivinhe? O papel do congelamento social. Endocrinologia Ginecológica [in press].
PRÁTICA DO GP 2018; 13(7): 16-19
