Que objectivos terapêuticos são realistas?

O Prof. Dr. Jörg Leuppi, Cantonal Hospital Baselland, falou no Congresso SGAIM em Basileia sobre os objectivos de tratamento da terapia COPD. A toma de medicamentos impede a progressão da doença, prolonga mesmo a sobrevivência? Ou será que tais efeitos ainda são principalmente atribuíveis à cessação do tabagismo? E quanto ao tratamento sintomático? Estas e outras questões foram abordadas na palestra.

Primeiro, foi discutida a classificação ABCD dos diferentes grupos de doentes com DPOC. “Pode-se dizer: O novo fenótipo multidimensional da DPOC (Tab. 1) dá um rosto ao paciente”, explicou o Prof. Dr. Jörg Leuppi, Cantonal Hospital Baselland. “Enquanto no passado, o tratamento baseava-se apenas na função pulmonar, agora os sintomas estão incluídos”. Dependendo da gravidade, são recomendadas diferentes terapias de primeira linha:

A: anticolinérgico de curta duração, se necessário, ou anticolinérgico de curta duração β-2-agonista, se necessário
B: anticolinérgico de acção prolongada (LAMA) ou de acção prolongada β-2-agonista (LABA).
C: anticolinérgico de acção prolongada (LAMA) ou de acção prolongada β-2-agonista (LABA) + corticosteróide inalado (ICS)
D: anticolinérgico de longa acção (LAMA) e/ou anticolinérgico de longa acção β-2-agonista (LABA) + corticosteróide inalado (ICS)

“Por isso suspeito que no futuro estaremos limitados a uma classificação em B e D, já que quase nunca encontramos pacientes A e C na prática diária”, observou o Professor Leuppi.

O que podemos alcançar?

Por um lado, o objectivo da terapia é evitar a progressão da DPOC, ou seja, parar a perda adicional da função pulmonar (para além da causada pelo envelhecimento) e, assim, reduzir também, de forma óptima, a mortalidade. Por que meios são estes últimos possíveis?

Cessação de tabagismo: “O óbvio, bem testado, mas nem sempre fácil de alcançar é a cessação do tabagismo – o melhor factor para a sobrevivência. Isto já foi demonstrado muitas vezes, por exemplo por Anthonisen e colegas em 2005 [1]”, sublinhou o Prof. Leuppi.

Oxigenoterapia: Um estudo mais antigo, agora eticamente questionável [2] também mostrou um benefício de mortalidade para a oxigenoterapia. O oxigénio foi indicado em todos os 87 pacientes _(pO2 <55 mmHg), apenas alguns o receberam. Aqueles que não o receberam morreram mais frequentemente do que aqueles com oxigenoterapia acima de 16 h/d durante o seguimento de cinco anos. Quando indicado, a oxigenoterapia é, portanto, uma terapia que prolonga a vida, concluem.

Terapia inalatória: “Com a terapia inalatória, por outro lado, não podemos prolongar a vida”, explicou o Prof. Leuppi. “O ensaio TORCH 2007 [3] de salmeterol e fluticasona falhou por pouco o seu parâmetro primário (mortalidade), mas falhou: a redução da mortalidade por todas as causas com a combinação versus placebo foi de 17,5% com um valor de P de 0,052”.

E a função pulmonar? Também aqui, é crucial parar de fumar. Se for bem sucedida, a perda de função pode ser retardada. “É completamente normal que percamos continuamente a função pulmonar desde os 40 aos 45 anos de idade. Fumar acelera consideravelmente este processo se for sensível a ele, o que é o caso de cerca de um terço dos fumadores. Se parar, a progressão abranda mesmo numa idade mais avançada (e depois progride novamente à taxa natural de declínio) [4]”.

Os medicamentos também podem ter um efeito significativo na progressão da doença, mas os resultados são menos consistentes [5,6].

Melhorar a vida quotidiana

Outro objectivo terapêutico importante é a menor restrição possível da vida quotidiana, ou seja, pouca falta de ar, não a exacerbações raras e mais qualidade de vida. As principais descobertas clínicas da DPOC – tosse, expectoração, dispneia de aumento lento (esforço para repousar a dispneia) e, dependendo do fenótipo, perda de peso e depressão – podem ser tratadas com medicação. “Nenhum ser humano é completamente esvaziado, há sempre um volume residual nos pulmões, mesmo quando expira completamente. Contudo, uma vez que os pulmões estão sobre-insuflados no COPD, ou seja, quando o volume residual aumenta, o volume de inalação possível diminui automaticamente. Os doentes sintomáticos necessitam, portanto, de broncodilatação. Esta terapia melhora a dispneia, que pode ser vista no chamado Índice de Dispneia Transitória [7]”, explicou o Prof. Leuppi. As combinações são ainda mais eficazes nisto [8]. Baixam o volume residual, há menos “ar retido”, o que facilita a respiração [9].

As exacerbações da COPD devem ser evitadas, uma vez que cada exacerbação aumenta a probabilidade de outra. Os períodos entre as exacerbações encurtam, a mortalidade aumenta. “Para a prevenção de exacerbações, os anticolinérgicos são, em princípio, mais adequados do que a simpaticomimética beta-2 [10]”, observou o orador. “Mas a mais eficaz é a combinação [11]. O princípio é que os pacientes com DPOC sintomáticos necessitam de broncodilatação. Se a monoterapia não for suficiente, a broncodilatação dupla ajuda. O que eles não parecem precisar é de um esteróide inalado adicional, como um estudo [12] mostrou recentemente: as exacerbações são significativamente menos susceptíveis de serem evitadas com salmeterol-fluticasona do que com broncodilatação dupla”. No estudo da WISDOM [13], o número de exacerbações permaneceu o mesmo, mesmo quando os corticosteróides foram gradualmente interrompidos sob broncodilatação dupla. Contudo, quando a terapia com corticosteróides foi completamente interrompida, a função pulmonar deteriorou-se.

As actuais combinações de dose fixa de longa duração (LAMA/LABA ou broncodilatador duplo) estão listadas na tabela 2.

Fonte: Congresso SGAIM, 25-27 de Maio de 2016, Basileia

Literatura:

Anthonisen NR, et al: The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005 Fev 15; 142(4): 233-239.
Relatório do Grupo de Trabalho do Conselho de Investigação Médica: Oxigenoterapia domiciliária a longo prazo em cor pulmonale crónica hipóxica complicando a bronquite crónica e o enfisema. Lancet 1981 Mar 28; 1(8222): 681-686.
Calverley PM, et al: Salmeterol e fluticasone propionato e sobrevivência em doença pulmonar obstrutiva crónica. N Engl J Med 2007 Fev 22; 356(8): 775-789.
Fletcher C, Peto R: A história natural da obstrução crónica do fluxo aéreo. Br Med J 1977 Jun 25; 1(6077): 1645-1648.
Tashkin DP, et al: Um ensaio de 4 anos de tiotropio em doença pulmonar obstrutiva crónica. N Engl J Med 2008 Oct 9; 359(15): 1543-1554.
Troosters T, et al: Tiotropium como primeiro medicamento de manutenção na COPD: análise secundária do ensaio UPLIFT. Eur Respir J 2010 Jul; 36(1): 65-73.
Donohue JF, et al: Broncodilatadores uma vez por dia para doença pulmonar obstrutiva crónica: indacaterol versus tiotropio. Am J Respir Crit Care Med 2010 Jul 15; 182(2): 155-162.
Mahler DA, et al: A broncodilatação dupla com QVA149 reduz a dispneia relatada pelos pacientes na COPD: o estudo BLAZE. Eur Respir J 2014 Jun; 43(6): 1599-1609.
Beeh KM, et al: O perfil de 24-h de função pulmonar do tiotropio uma vez por dia e a combinação de dose fixa de olodaterol em doença pulmonar obstrutiva crónica. Pulm Pharmacol Ther 2015 Jun; 32: 53-59.
Vogelmeier C, et al: Tiotropium versus salmeterol para a prevenção de exacerbações da DPOC. N Engl J Med 2011 Mar 24; 364(12): 1093-1103.
Wedzicha JA, et al: Análise de exacerbações de doenças pulmonares obstrutivas crónicas com o duplo broncodilatador QVA149 em comparação com glicopirrónio e tiotrópio (SPARK): um estudo aleatório, duplo-cego, em grupo paralelo. Lancet Respir Med 2013 Maio; 1(3): 199-209.
Wedzicha JA, et al: Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone para COPD. N Engl J Med 2016 15 de Maio. [Epub ahead of print].
Magnussen H, et al: Retirada de glucocorticoides inalados e exacerbações da DPOC. N Engl J Med 2014 Oct 2; 371(14): 1285-1294.