Depressão na velhice

A depressão passa frequentemente despercebida em pacientes mais velhos, porque os sintomas depressivos típicos assumem uma posição secundária em relação aos sintomas físicos. A depressão não é uma consequência normal do envelhecimento, mas pode ter um impacto negativo duradouro sobre ela e torná-la mais difícil. O tratamento da depressão também é promissor em idosos, mas deve considerar cuidadosamente a sua vulnerabilidade particular (desempenho cognitivo, comorbidade física, polifarmácia). Para uma depressão ligeira, as intervenções psicoterapêuticas podem ser suficientes. Para depressões mais graves, uma combinação com medicamentos é normalmente indicada. Para a farmacoterapia, os SSRIs são a primeira escolha. Estes – assim como outros possíveis antidepressivos – devem ser doseados de acordo com o princípio “começar baixo, ir devagar” de acordo com a eficácia e tolerabilidade. Um medicamento antidepressivo eficaz deve ser mantido em dose inalterada durante um período de tempo mais longo – vários meses – para evitar recaídas.

A prevalência de pontos para episódios depressivos maiores em idosos varia entre 5 e 10%, para episódios ligeiros a moderados entre 5 e 35%. A grande variabilidade é devida, entre outras coisas, a diferentes populações. Por exemplo, a prevalência da depressão é 10 a 20 vezes mais baixa entre os idosos independentes integrados na comunidade do que nos lares de idosos e lares de idosos [1]. Contribuir para baixas taxas de prevalência pode ser a aceitação por vezes limitada do diagnóstico e o aparente mal-entendido de que a depressão é uma consequência normal da idade.

Em comparação com os depressivos mais jovens, as principais diferenças residem na interacção entre a depressão e o corpo envelhecido, nomeadamente as comorbilidades somáticas e psicológicas que a acompanham ou a polifarmácia resultante. Os factores biológicos, sociais e psicológicos associados à idade influenciam o diagnóstico e a terapia. O envelhecimento pode ser acompanhado por mudanças sociais drásticas, por exemplo, a perda de um cônjuge ou uma mudança devido a doença. Tais mudanças podem favorecer o desenvolvimento da depressão em pessoas vulneráveis.

Interacções entre a depressão e as doenças somáticas

A depressão pode ser tanto um factor de risco como uma consequência de doenças somáticas. Tais interacções prejudicam o prognóstico e aumentam a mortalidade da depressão e das doenças físicas (Tab. 1). Estas interacções existem, por exemplo, entre depressão e insuficiência renal crónica, doença pulmonar obstrutiva crónica e doença cerebrovascular ou cardiovascular [2]. Uma boa terapia antidepressiva pode minimizar as interacções desfavoráveis.

As ligações entre a depressão e a demência são múltiplas. Há provas de que a depressão é um factor de risco potencial para a demência associada à idade [3]. Além disso, a depressão pode ser um prodrómio da demência, especialmente se o primeiro episódio depressivo ocorrer após os 60 anos de idade. Finalmente, a depressão também ocorre no decurso da demência, o que pode levar a perdas adicionais na cognição ou nas funções quotidianas. Nos pacientes com demência, a distinção clínica entre depressão e apatia é muitas vezes difícil: por vezes apenas uma tentativa de terapia pragmática com um antidepressivo ajuda aqui.

A deficiência cognitiva é encontrada em 30-40% dos idosos com depressão. Défices de atenção, velocidade de processamento reduzida e funções executivas são típicos. A disfunção executiva grave no contexto da depressão está frequentemente associada a um pior prognóstico [4]. Na maioria das vezes, os perfis de desempenho cognitivo dos depressivos não são muito informativos em comparação com a população normal, porque a cognição é prejudicada de uma forma não específica. Muitos depressivos têm grande dificuldade em trabalhar com motivação e concentração durante um teste cognitivo. Desistem rapidamente na situação de teste ou expressam-se niilisticamente. Isto deve ser tido em conta ao interpretar as descobertas cognitivas. No entanto, um exame de rastreio cognitivo no início da terapia antidepressiva ajuda a avaliar o curso e a diferenciar entre depressão e demência.

Patofisiologia da depressão em idade mais avançada

As perturbações associadas ao stress e os seus efeitos na regulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenocortical também desempenham um papel na génese da depressão na velhice. Além disso, as imagens funcionais e estruturais mostram alterações no cérebro frontal e a sua ligação ao sistema límbico ou estriatal. Estas são tipicamente alterações atróficas na matéria cinzenta ou alterações microvasculares na matéria branca, algumas das quais correlacionadas com a gravidade dos sintomas clínicos, por exemplo, a gravidade da disfunção executiva [4]. A relação entre as alterações vasculares e a depressão é complexa e não é compreendida de forma conclusiva.

Apresentação clínica da depressão na velhice

Os critérios de depressão do CID-10 não têm em conta a idade. Os pacientes mais velhos têm menos probabilidades de relatar desânimo e são mais susceptíveis de relatar sintomas físicos tais como problemas digestivos, dor, distúrbios do sono ou fadiga (Quadro 2) . Outros são notórios pelo seu comportamento rude e mal-humorado. A deficiência cognitiva e os estados agitados são mais comuns em doentes idosos do que em doentes mais jovens. Especialmente em pacientes mais idosos, a depressão é um dos factores de risco de suicídio: as tentativas de suicídio são bastante raras em idosos, mas os suicídios completos são mais frequentes, especialmente nos homens. As mudanças físicas e sociais podem promover a desesperança e o suicídio [5].

Diagnósticos

A anamnese (possivelmente complementada por uma anamnese externa) é de particular importância no diagnóstico, com a qual são solicitadas as queixas iniciais, o seu desenvolvimento e as queixas actuais. A anamnese permite a avaliação do curso da doença (unipolar vs. bipolar ou primeiro episódio vs. curso recorrente). Na anamnese, os riscos, especialmente suicídio, comorbidades médicas e psiquiátricas, abuso de substâncias (benzodiazepinas ou álcool) e medicação actual são questionados.

A “Escala de Depressão Geriátrica 15 item” pode ser usada como instrumento de rastreio da depressão [6]. Uma vez que muitos doentes têm flutuações diurnas, a depressão pode ser mais difícil de agarrar durante uma exploração à noite. Por conseguinte, os exames de seguimento são úteis.

O historial médico é complementado por um somato- e psicoestato- bem como por um rastreio cognitivo, por exemplo com o Mini Estado Mental (MMS) [7] ou a Avaliação Cognitiva de Montreal (MOCA) [8]. O MMS é menos bom a quantificar disfunções executivas do que o MOCA. Os testes laboratoriais ajudam a identificar comorbilidades somáticas (Fig. 1).

Princípios do tratamento antidepressivo

O tratamento da depressão em idosos é demasiado complexo para ser reproduzido aqui de forma exaustiva. Actualmente, um grupo de peritos na Suíça está a desenvolver novas directrizes baseadas em provas para o diagnóstico e tratamento da depressão na velhice. Neste ponto, apenas alguns pontos essenciais do tratamento são resumidos.

Também na terceira idade, a combinação de terapia psicofarmacológica e psicoterapêutica é de eficácia superior no tratamento agudo da depressão moderada a grave. Para a depressão ligeira, a psicoterapia pode ser superior à farmacoterapia. Com referência à idade e às deficiências cognitivas, as intervenções psicoterapêuticas são utilizadas com demasiada cautela, embora estejam certamente disponíveis adaptações metodológicas a este respeito. A revisão da vida ou intervenções de resolução de problemas demonstraram ser eficazes nos estudos.

Os antidepressivos são eficazes na velhice, embora seja de esperar uma resistência um pouco maior à terapia. A gestão de medicamentos pode ser complicada por interacções com comorbilidades físicas, efeitos secundários ou interacções medicamentosas devido a polifarmácia ou farmacocinética e dinâmica alteradas. Antes de iniciar uma nova terapia antidepressiva, o medicamento actual deve ser cuidadosamente revisto a fim de minimizar o número de medicamentos e interacções e de excluir estados depressivos co-induzidos por medicamentos.

No tratamento agudo, são frequentemente utilizados inibidores selectivos da recaptação de serotonina (IRSS) ou antidepressivos com efeitos duplos (serotoninérgicos e noradrenérgicos) (IRSN). Ambos os grupos são considerados a primeira escolha porque são bem tolerados. Contudo, com substâncias noradrenérgicas, entre outras coisas, o possível aumento da pressão arterial deve ser tido em conta como um efeito secundário. É possível que as síndromes de secreção inadequada de ADH (SIADH) e as perturbações electrolíticas resultantes ocorram mais frequentemente em doentes idosos do que em doentes mais jovens. Os clássicos antidepressivos tricíclicos não são a primeira terapia de escolha devido aos efeitos secundários anticolinérgicos (dificuldades de micção, obstipação, desregulação ortostática, acentuação dos défices cognitivos).

Uma causa frequente de falta de remissão é a relutância em dosear a terapia antidepressiva. A dose inicial recomendada de antidepressivos para idosos é frequentemente mais baixa do que para pacientes mais jovens (no sentido de “começar baixo, ir devagar”), mas a dosagem deve ser cuidadosamente aumentada se for bem tolerada e os sintomas persistentes antes de se considerarem alternativas como as terapias de comutação, aumento ou combinação. A duração da terapia antidepressiva não pode ser determinada no início da terapia. Se o paciente tolerar bem o antidepressivo, deve continuar na mesma dose durante a remissão (“a dose que lhe dá saúde, mantém-no bem”).

Nos idosos, a taxa de recaída é elevada e o risco de recaída aumenta quando a dose é reduzida ou a medicação é interrompida. Estudos a longo prazo indicam que as terapias de manutenção são eficazes durante três anos após a remissão [9].

A profilaxia do lítio é eficaz para a desordem bipolar mesmo em idade mais avançada. Estudos a longo prazo mostram que as perturbações bipolares não se tornam assintomáticas na velhice. Infelizmente, não há recomendações sobre quando parar a profilaxia do lítio na insuficiência renal crónica. Alguns doentes com desordem bipolar desenvolvem recaídas graves após a paragem da profilaxia, pelo que uma análise de risco-benefício muito cuidadosa é apropriada quando se toma esta decisão.

Num grande estudo, não foram encontradas diferenças entre o tratamento verum e placebo de pacientes com demência com depressão com sertralina e mirtazapina [10]. Contudo, não se pode concluir de tais resultados que a depressão não deve ser tratada no contexto da demência, uma vez que estudos mostram que os efeitos antidepressivos em todos os tratamentos e a depressão em pacientes com demência estão associados à redução da qualidade de vida ou à acentuação de deficiências.

Literatura:

1. Chapman DP, Perry GS: A depressão como componente principal da saúde pública para os adultos mais velhos. Prev Chronic Dis 2008; 5(1): 1-9.
2. Teply RM, et al: Tratamento da Depressão em Pacientes com Doença Cardíaca Concomitante. Prog Cardiovasc Dis 2015 pii: S0033-0620(15)30022-0 [Epub ahead of print].
3. Diniz BS, et al: Late-life depression and risk of vascular dementia and Alzheimer’s disease: systematic review and meta-analysis of community-based cohort studies. Br J Psychiatry 2013; 202(5): 329-335.
4. Baldwin R, et al: Resposta ao tratamento em depressão tardia: relação com factores de risco neuropsicológicos, neurorradiológicos e vasculares. Psychol Med 2004; 34(1): 125-136.
5. Minder J, Harbauer G: Suicídio na velhice. Swiss Archives of Neurology and Psychiatry 2015; 166(3): 67-77.
6. Sheikh JI, Yesavage JA: Escala de Depressão Geriátrica (GDS): provas recentes e desenvolvimento de uma versão mais curta. In Clinical Gerontology: A Guide to Assessment and Intervention, ed. TL Brink, pp. 165-73. Nova Iorque: The Haworth Press, 1986.
7. Folstein MF, et al: Mini-Mental State (um método prático para classificar o estado dos pacientes para o clínico). Journal of Psychiatric Research 1975; 12: 189-198.
8. Nasreddine ZS, et al: The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A brief screening tool for mild cognitive impairment. JAGS 2005; 53: 695-699.
9. Reynolds CF 3rd, et al: Tratamento de manutenção de depressão grave na velhice. N Engl J Med 2006; 354(11): 1130-1138.
10. Banerjee S, et al: Sertralina ou mirtazapina para depressão em demência (HTA-SADD): um ensaio aleatório, multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo. Lancet 2011; 378(9789): 403-411.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(3). 28-30