Delimitação na prática

Burnout é uma doença associada ao stress que, quando grave, pode ser considerada uma doença. Representa um estado de risco que pode levar a sequelas psiquiátricas e somáticas se a carga de stress se tornar crónica. Em queimaduras graves, mais de 50% das pessoas afectadas têm depressão, geralmente depressão grave. Como expressão do desencadeamento relacionado com o stress, é acompanhado por múltiplas queixas vegetativas, um esgotamento pronunciado e uma resiliência claramente reduzida no que diz respeito a baixas exigências. Isto pode ser descrito como um componente neurasténico. Se tal depressão de exaustão estiver presente, é indicada uma terapia com medicação antidepressiva em conformidade com as directrizes.

Aliviar a pessoa afectada dos principais factores de stress e seguir uma estratégia de tratamento activa são as primeiras medidas importantes no burnout. Uma vez que o burnout é o resultado de vários factores, é aconselhável uma abordagem de terapia multimodal. Para além do tratamento psicofarmacológico, medidas de relaxamento, activação desportiva em função da resiliência, monitorização cuidadosa do nível de energia e aplicações corporais provam ser muito úteis. A psicoterapia é uma componente indispensável do tratamento. Especialmente os métodos cognitivos-comportamentais e multimodais têm-se revelado bem sucedidos.

Definição

O termo burnout vem da psicologia organizacional e descreve um estado de exaustão, ligado à desmotivação e à redução do desempenho. O termo é entendido como uma expressão de stress prolongado, especialmente no local de trabalho. Há um consenso médico de que o burnout não é uma doença psiquiátrica por direito próprio, mas sim uma síndrome clínica que pode certamente assumir valor de doença. Por exemplo, o CID-10 define burnout como “ser queimado” sob Z73.0, é “problemas relacionados com dificuldades em lidar com a vida” [1]. De acordo com a Sociedade Alemã de Psiquiatria, Psicoterapia e Neurologia (DGPPN), o burnout é uma condição de risco que leva a doenças psiquiátricas e somáticas secundárias se a carga de stress se tornar crónica [2] (Fig. 1) . Somaticamente, estas são principalmente doenças cardiovasculares, síndrome metabólica, diabetes e obesidade [3,4]. Psiquiatricamente, depressão, distúrbios de ansiedade, tinnitus e dependência estão em primeiro plano.

Burnout é portanto um processo que se apresenta inicialmente como expressão de um aumento da carga de stress, que, com uma cronificação contínua, leva a sintomas permanentes de regulação do stress disfuncional e a um esgotamento crescente, seguido de uma terceira fase em que múltiplas queixas vegetativas são unidas por uma resistência significativamente reduzida no sentido de um componente neurasténico e das características clínicas da depressão. Nesta terceira fase, a questão já não é “Queimadura ou depressão?” mas sim “Queimadura e depressão?”

queima

Os sintomas de esgotamento são múltiplos e individualmente variáveis. Os principais sintomas podem geralmente ser agrupados em quatro dimensões (Tab. 1).

Neurobiologicamente, a queima pode ser entendida como uma expressão de sobrecarga alostática, ou seja, uma desordem reguladora do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (eixo HPA) [5] causada por stress crónico, e como uma falha de resiliência nervosa central na presença de alterações específicas da região nos factores de plasticidade neuronal [6]. Na maioria dos casos clínicos, existe uma desregulação do sistema HPA desencadeada pelo stress permanente [7], causado por um aumento da formação e libertação das hormonas CRH e AVP secretadas pelo hipotálamo [8,9]. Contudo, uma vez que as perturbações regulamentares ocorrem em áreas centrais do SNC, os valores periféricos de cortisol são pouco significativos [10].

Psicossocialmente, o esgotamento é visto como uma expressão da falta de ajuste entre o trabalhador individual e o seu local de trabalho. Tanto os factores organizacionais como pessoais desempenham um papel fundamental neste contexto. Leiter e Maslach [11] resumem os factores de risco organizacional que demonstraram ser relevantes para o desenvolvimento do burnout em seis áreas.

Os factores de risco individuais incluem, para além de uma possível vulnerabilidade biológica em relação a uma maior reacção ao stress ou a um desenvolvimento depressivo [12], sobretudo uma falta de auto-estima e comportamentos cognitivos e comportamentos que reforçam o stress [13–16] (Fig. 2).

Diferenciação entre burnout e depressão

A fase final de um processo de burnout é, na maioria dos casos, o desenvolvimento da depressão clínica. Num estudo transversal representativo da população activa finlandesa, mais de 50% dos indivíduos com queimaduras graves tinham depressão concomitante [17]. A forma mais comum de depressão era a depressão principal, seguida por formas mais suaves de depressão. Em termos simplificados, o desenvolvimento de burnout com os sintomas específicos de fase relevantes pode ser retratado como no quadro 2.

A depressão não só difere do burnout em termos da gravidade dos sintomas, como também tem um padrão específico de sintomas típico da depressão [1]. Isto inclui a componente afectiva de desânimo, falta de interesse e prazer, e ocasionalmente irritabilidade, bem como a componente somática com redução ou perda de apetite, libido, energia, impulso, capacidade de concentração e memória, e capacidade de dormir. O despertar precoce sem poder voltar a adormecer é típico da depressão (tab. 3) . Estes sintomas devem ter durado pelo menos duas semanas para um diagnóstico de depressão.

A depressão que ocorre no contexto de uma carga de stress crónica parece ser acompanhada de múltiplos sintomas vegetativos e de uma longa persistência da resiliência reduzida, tal como o burnout. Esta forma de depressão já foi descrita por Kielholz sob o termo “depressão de exaustão” [18]. A exaustão como sintoma principal e, como na neurastenia, a exaustão persistente com pouco esforço mental ou físico são destacadas como parte integrante desta forma de depressão.

Recomendações para o diagnóstico de esgotamento e/ou depressão

O diagnóstico é baseado em anamnese, entrevista clínica e psicoestatologia. É indispensável um diagnóstico diferencial completo por medicina interna. É aconselhável utilizar questionários de apoio que descrevam as respectivas perturbações psiquiátricas com fiabilidade e validade adequadas. O instrumento de auto-avaliação “Beck Depression Inventory” [19] e os instrumentos de avaliação de terceiros Hamilton Depression Scale [20] e Montgomery-Asberg Depression Scale [21] são adequados para avaliar a depressividade ou depressão. A medida Shirom-Melamed Burnout Measure [22] e o Maslach Burnout Inventory [23] são adequados para avaliar a gravidade do esgotamento.

Na anamnese, é importante registar os factores de stress desencadeantes e sondar o processo de desenvolvimento dos sintomas de uma forma diferenciada. É aconselhável pedir sistematicamente sintomas clássicos de burnout (Tab. 1) e sintomas clássicos de depressão (Tab. 3) na entrevista clínica. No psicoestado, deve ser dada especial atenção ao estado emocional, ao impulso, ao estado energético, à função psicomotora e ao pensamento.

É indispensável um interrogatório detalhado do paciente sobre o uso de substâncias, especialmente álcool, estimulantes, sedativos ou analgésicos, bem como nicotina, o que pode distorcer o quadro clínico e atrasar o curso. Pode muito bem desenvolver-se um vício secundário que requer atenção terapêutica separada.

Estratégias terapêuticas

Uma vez que o burnout é o resultado de vários factores desencadeantes diferentes, a terapia deve também ter lugar a vários níveis [24]. A primeira coisa a fazer é aliviar a pessoa dos principais factores de stress e motivá-la a envolver-se em terapia activa e a adaptar as suas actividades à sua resiliência. Um simples intervalo de tempo não é uma estratégia terapêutica suficiente. Se a depressão clínica estiver presente, é essencial tratá-la com medicação lege artis e de acordo com as directrizes [25]. É aconselhável procurar uma avaliação psiquiátrica especializada numa fase precoce.

De acordo com a génese da desordem relacionada com o stress, são recomendados exercícios de relaxamento e desporto adaptados à capacidade de desempenho para normalizar a regulação do stress. A terapia corporal e as massagens não só promovem o relaxamento estimulando a libertação de oxitoxinas [26], mas também melhoram a percepção corporal normalmente perturbada das pessoas afectadas. É precisamente a capacidade de perceber sinais e limites corporais e de os ter em conta no que diz respeito ao próprio comportamento que é um factor decisivo para o sucesso do tratamento sustentável. O paciente deve ser instruído a observar o seu nível de energia subjectiva, também em relação às suas actividades, e consequentemente a desafiar-se a si próprio apenas dentro dos limites da resiliência determinada. A retomada ou o aumento da actividade de trabalho deve ser sempre feita com cuidadosa consideração da resiliência.

A componente central da terapia para a depressão por esgotamento ou esgotamento é a psicoterapia. Serve para processar o processo da doença, para trabalhar através dos factores que provocam o stress e para reflectir e corrigir cognições e comportamentos dsyfuncionais, bem como para construir recursos para uma melhor gestão do stress e equilíbrio de vida. Deve ser dada a devida consideração ao contexto de trabalho. Muitas vezes é também necessário resolver conflitos interpessoais e lançar luz sobre a questão dos valores e objectivos para a orientação futura da vida. Até agora, estão disponíveis dados sobre abordagens de terapia cognitiva-comportamental, sobre estratégias multimodais e, em menor medida, sobre psicodrama e terapia de grupo psicológico profunda, que se têm revelado eficazes (embora em relação a diferentes parâmetros e com diferentes tamanhos de efeito) [27–30]. O encaminhamento para um especialista com qualificações psicoterapêuticas faz sentido para uma discussão terapêutica mais aprofundada.

Barbara Hochstrasser, MD

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