Que instrumentos são utilizados quando?

Muitos cancros pulmonares ainda só são diagnosticados numa fase tardia ou avançada e, portanto, sintomática. Com base nos últimos dados do estudo, várias sociedades profissionais fizeram recomendações positivas para o rastreio pulmonar, para as quais, no entanto, algumas questões permanecem sem resposta. No caso de um carcinoma pulmonar recém-diagnosticado, deve ser efectuado imediatamente um estadiamento preciso, não invasivo e pré-operatório para assegurar a classificação TNM correcta, especialmente porque esta proporciona o enquadramento para encontrar a terapia ou tratamento adequado. a posterior gestão de pacientes. O conhecimento das vantagens e desvantagens, bem como das limitações das várias modalidades de imagem não invasivas, desempenha aqui um papel importante.

O cancro do pulmão é a causa mais comum de morte por cancro na Suíça entre os homens e a segunda causa mais comum entre as mulheres. Enquanto novos casos e taxas de mortalidade entre os homens têm vindo a diminuir nos últimos anos, eles continuam a aumentar entre as mulheres. Apesar dos avanços significativos no diagnóstico e terapia, a sobrevivência de 5 anos estagna, independentemente da fase da doença. É de cerca de 14% no cancro do pulmão recentemente diagnosticado. Quando ocorrem sintomas clínicos, o diagnóstico inicial é geralmente feito por meio de raio-X convencional e tomografia computorizada (TAC), antes de se realizar um procedimento bióptico de tipagem e estadiamento de tecidos. Procedimentos de imagem tais como TC, ressonância magnética (MRI), tomografia integrada por emissão de pósitrons/tomografia computorizada (PET/CT) e cintilografia óssea são utilizados para a classificação do tumor de acordo com a classificação TNM (Tab. 1), com base na qual o procedimento terapêutico posterior é determinado. Este artigo avalia os diferentes instrumentos de diagnóstico e encenação radiológica, incluindo as suas vantagens, desvantagens e limitações.

Desde a publicação dos dados do National Lung Screening Trial [1], que mostrou que um programa de rastreio direccionado utilizando CT pode reduzir a mortalidade, várias sociedades profissionais têm feito recomendações positivas para o rastreio pulmonar. No entanto, existem ainda várias preocupações e questões por responder, por exemplo, no que diz respeito ao tratamento e consequências de resultados positivos falsos, a recomendação e duração dos intervalos de controlo, o risco de exposição cumulativa à radiação, as consequências económicas para o sistema de saúde e a regulamentação do financiamento [2].

Diagnóstico radiológico e encenação

Raio-x do tórax: O raio-x do tórax em dois planos desempenha um papel subordinado no diagnóstico devido à sua baixa sensibilidade, uma vez que o carcinoma pulmonar não pode ser excluído no caso de um achado negativo. No entanto, outras causas de queixas torácicas podem ser descartadas ou confirmadas por raio-X. Muitas vezes, o exame também serve como um exame de base antes da cirurgia ou terapia, sendo assim útil para diferenciar complicações terapêuticas ou doenças não relacionadas com o tumor durante os cuidados de seguimento (Fig. 1).

Tomografia computorizada: Hoje em dia, a tomografia computorizada de alta resolução do tórax é a modalidade de imagem de escolha para o diagnóstico primário de suspeita de carcinoma pulmonar, especialmente devido à sua rápida disponibilidade (Fig. 2) .

A diferenciação entre uma fase T1 e T2 do tumor, que se baseia principalmente no tamanho do tumor, é facilmente possível por meio de TC, mas dificilmente influencia a estratégia terapêutica posterior, enquanto a precisão na diferenciação entre uma fase T3 operável e uma T4 não operável é apenas baixa [3].
No estadiamento nodal, a TC tem uma precisão de diagnóstico limitada com uma sensibilidade de 51% e uma especificidade de 86% [4], especialmente porque se baseia apenas em critérios morfológicos como a forma e o tamanho, em que um gânglio linfático com um diâmetro de eixo curto >1 cm é considerado metastaticamente afectado. Assim, os critérios puramente morfológicos tais como tamanho e forma podem ser aplicados às metástases dos gânglios linfáticos, embora sejam em última análise insuficientes para um diagnóstico preciso das metástases dos gânglios linfáticos mediastinais e exijam métodos de imagem mais sensíveis, tais como o PET/CT.

No caso de suspeita de carcinoma pulmonar, recomenda-se um exame tomográfico computorizado adicional do abdómen superior como parte da imagiologia primária, utilizando TC contrastada do tórax para avaliar metástases supra-renais ou hepáticas [4].

A biopsia guiada por TAC é utilizada para obter material tumoral para processamento histológico e imuno-histoquímico. É particularmente adequado para tumores de localização mais periférica (Fig. 3).  

Ressonância magnética (RM ): A RM pode ser utilizada em conjunto com a TC para avaliar a extensão local do tumor ou para determinar a extensão do tumor. ser utilizado para infiltração tumoral do mediastino, parede torácica, diafragma, neuroforamina e canal espinal, bem como o plexo braquial em tumores Pancoast. A técnica de difusão da RM também permite uma maior caracterização do carcinoma pulmonar e permite a diferenciação entre tumores centrais e atelectasias pulmonares pós-tenóticas ou consolidação.

Na encenação nodal do mediastino e hili pulmonar, a RM desempenha um papel secundário e é principalmente utilizada como imagem de resolução de problemas em casos pouco claros [5].

No entanto, a RM é uma modalidade de imagem eficaz no tratamento de metástases cerebrais ou hepáticas [6]. A RM do cérebro é recomendada em doentes com sintomas neurológicos ou, de acordo com as directrizes NCCN [7], já em doentes com um tumor T2 (fase Ib) que estão programados para terapia curativa, mas que devem ser realizados com segurança a partir da fase IIIA.

Tomografia integrada de emissão positrónica/tomografia computorizada: PET/CT com o marcador 18-fluoro-deoxi-glucose (FDG) fornece informação adicional importante na fase pré-operatória do carcinoma pulmonar devido à sua informação metabólico-funcional e anatómica. A utilização de PET/CT serve, por um lado, para confirmar o estadiamento tomográfico inicial computorizado e, por outro lado, para encontrar metástases tomográficas falsas negativas do gânglio linfático torácico computorizadas ou metástases ocultas do gânglio torácico-abdominal distante (Fig. 4).

Com o seu elevado valor preditivo negativo de >90% [8], leva a uma encenação nodal mais precisa do que apenas o CT ou PET. No entanto, os falsos positivos podem ser causados por inflamação, infecção ou enfarte. Podem também ocorrer falsos achados negativos, que devem então ser mais esclarecidos por diagnósticos invasivos, a fim de confirmar o estadiamento tomográfico computadorizado dos gânglios linfáticos torácicos aumentados.

No contexto da procura de metástases, o PET/CT permite a detecção de metástases tóraco-abdominais distantes inesperadas e pode assim reduzir a taxa de metástases inúteis ou desnecessárias. terapêuticamente não indicadas toracotomias em até 20% [9]. O FDG-PET/CT não é adequado para o esclarecimento de possíveis metástases cerebrais devido ao metabolismo fisiologicamente elevado da glucose do cérebro e é claramente superior à ressonância magnética aqui.

Cintilografia óssea: Estudos actuais mostram que o FDG-PET/CT tem sensibilidade e precisão comparáveis à cintilografia óssea, mas com uma especificidade melhorada devido à taxa significativamente mais baixa de resultados falsos positivos, que é de até 40% para a cintilografia óssea. Assim, a cintilografia óssea desempenha um papel menor na fase pré-operatória do carcinoma pulmonar.

Encenação não invasiva

Fase T: O CT é o método primário utilizado. Permite uma diferenciação clara entre T1 e T2, mas tem pontos fracos na diferenciação entre T3 e T4. Aqui, a ressonância magnética deve ser considerada como um método alternativo.
N fase: PET/CT é o método de escolha. Tem uma alta sensibilidade, mas não consegue diferenciar entre tumor e inflamação/infecção. O CT tem uma elevada especificidade mas baixa sensibilidade.
Fase M: Nesta fase, o PET/CT é o método de escolha. A partir da fase T3 do tumor, recomenda-se a realização de uma RM do cérebro para excluir metástases cerebrais. A cintilografia óssea desempenha um papel menor na detecção de metástases ósseas.

Pós-tratamento

Actualmente, ainda não existe um procedimento claro para o seguimento de tumores tratados curativamente. As directrizes do ACCP (“American College of Chest Physicians”) estipulam um exame de seguimento através de TAC ao peito de seis em seis meses durante os primeiros dois anos, no caso de cancro do pulmão de células não pequenas, e exames de seguimento anuais posteriores [10]. Para os pacientes que não receberam tratamento curativo primário para o seu tumor, as recomendações dependem do tipo de terapia, mas normalmente prevêem um curso de três meses.

PD Thomas Frauenfelder, MD
Stephan Baumüller, MD

Literatura:

1. Aberle DR, et al: National Lung Lung Screening Trial Research T: Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011; 365(5): 395-409.
2. Bach PB, et al: Benefits and harms of CT screening for lung cancer: a systematic review. JAMA 2012; 307(22): 2418-2429.
3. Quint LE, et al: encenação pré-operatória do carcinoma do pulmão de células não pequenas: métodos de imagem. AJR Am J Roentgenol 1995; 164(6): 1349-1359.
4. Ravenel JG, et al: ACR Appropriateness Criteria(R) non-invasive clinical staging of bronchogenic carcinoma. J Thorac Imaging 2010; 25(4): W107-111.
5. Imai K, et al: Diagnóstico por imagem na gestão pré-operatória do cancro do pulmão. Surg hoje 2013.
6. Tsim S, et al: Encenação do cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC): uma revisão. Respir Med 2010; 104(12): 1767-1774.
7. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology. Célula não pequena  Câncer de pulmão, Versão 1.20142014. Disponível em: www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf.
8. Vansteenkiste J, et al: Positron-emission tomography in prognostic and therapeutic assessment of lung cancer: systematic review. Lancet Oncol 2004; 5(9): 531-540.
9. van Tinteren H, et al: Eficácia da tomografia por emissão de positrões na avaliação pré-operatória de doentes com suspeita de cancro do pulmão não pequeno: o PLUS ensaio multicêntrico aleatório. Lancet 2002; 359(9315): 1388-1393.
10. Rubins J, et al: Follow-up and surveillance of the lung cancer patient following curative intent therapy: ACCP evidence-based clinical practice guideline (2nd edition). Peito 2007; 132(3): 355-367.

InFo ONCOLOGy HaEMATOLOGy 2014; 2(4): 6-9