Os novos anticoagulantes rivaroxaban, apixaban e dabigatran prometem vários benefícios, mas não são adequados para todos os grupos de doentes. Várias questões surgem na prática do GP, que foram discutidas na Medidays deste ano em Zurique. Em primeiro lugar, deve ser decidido para que doentes faz sentido um novo cenário ou conversão para estas substâncias.
O Dr. Jan-Dirk Studt, MD, da Clínica de Hematologia do Hospital Universitário de Zurique, falou dos problemas frequentemente encontrados pelos médicos de clínica geral. Primeiro, apresentou brevemente os novos anticoagulantes disponíveis na Suíça, o inibidor directo de trombina oral dabigatran e os dois inibidores directos de factor Xa rivaroxaban e apixaban.
“Dabigatran é aprovado na Suíça para a profilaxia da embolia em fibrilação atrial (AF) nas duas doses 110 e 150 mg (cada 2×/dia). O Rivaroxaban é aprovado para a profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV) na cirurgia ortopédica principal das extremidades inferiores (1×10 mg/dia), para a terapia aguda e profilaxia secundária do TEV (primeiras três semanas 2×15, depois 1× 20 mg/dia) e para a profilaxia do embolismo no FVC (1×20 ou 1×15 mg/dia). A actual aprovação do apixaban na Suíça abrange a profilaxia do tromboembolismo após a cirurgia de substituição da anca e do joelho total (2×2,5 mg/dia)”, diz o Dr. Studt.
Estes são os factos difíceis, mas a prática levanta uma variedade de questões e aspectos não resolvidos:
- Quem deve ser mudado para os novos anticoagulantes?
- Como reagir em caso de hemorragia, overdose e intervenções?
- Como devem ser tratados grupos especiais de doentes (doentes com tumores, válvulas cardíacas mecânicas, gravidez, doentes com insuficiências renais)?
- Monitorização: Quando, Quem e Como?
Quem deve mudar?
Não há actualmente razão para uma troca geral de pacientes que foram tratados com VKA sem qualquer problema para os novos anticoagulantes. No entanto, isto pode ser útil para certos grupos de doentes, por exemplo
- Dificuldades práticas com a medição Quick/INR (por exemplo, má acessibilidade do local de medição, viagens frequentes).
- Instabilidade do ajuste de INR apesar de boa conformidade ou exigência de dose VKA muito elevada (“Marcoumar resistance”)
- Efeitos secundários adversos do VKA (por exemplo, hepatite)
- Interacções medicamentosas desfavoráveis com a VKA
- Intervenções frequentes com a necessidade de ponte VKA
- Casos hemostaseológicos especiais (por exemplo, deficiência de factor VII pré-existente, mutação propéptida de factor IX)
- Devido à taxa algo inferior de hemorragias intracranianas, pelo menos de acordo com estudos realizados até à data, os novos anticoagulantes poderiam ser uma opção interessante, especialmente para pacientes com FCR.
Como se comportar em caso de intervenções e hemorragias?
No que diz respeito às intervenções, pode-se dizer o seguinte, por exemplo, para o rivaroxaban:
- Dose 10 mg -> Parar pelo menos 18 (24) h antes da intervenção ou da inserção ou remoção do cateter.
- Dose 15 ou 20 mg -> pelo menos 24 h antes da intervenção
- Próxima dose de aproximadamente 6-8 horas após a intervenção.
Estes tempos podem ser consideravelmente mais longos em caso de insuficiência renal. O Dabigatran deve ser interrompido pelo menos 24 horas antes das intervenções, 36-48 horas antes no caso de intervenções de alto risco (por exemplo, CNS), possivelmente mais tempo no caso de função renal deficiente.
“O que se deve fazer quando ocorre uma hemorragia”, perguntou o Dr. Studt a si próprio. “É de notar antecipadamente que não existe actualmente nenhum antídoto específico disponível para nenhum dos novos anticoagulantes. Deve, portanto, ser adoptada uma abordagem pragmática.
No caso de hemorragias menores, recomenda-se uma abordagem sintomática (medidas locais, utilização de ácido tranexâmico se necessário, adiamento da dose seguinte, se necessário). No entanto, em geral, a medicação ainda não tem de ser completamente interrompida.
No caso de hemorragias mais graves, no entanto, é aconselhável uma interrupção, bem como a hospitalização. Para optimizar a hemostasia, o concentrado do complexo de protrombina é geralmente administrado, por vezes também o factor VII activado recombinante. Além disso, para a dabigatran, que é renalmente eliminada, a diálise pode ser tentada nas primeiras horas”.
Grupos especiais de doentes
Várias restrições devem ser tidas em conta:
- Doentes com insuficiência renal: não utilização dos novos anticoagulantes com depuração de creatina <30 ml/min, avaliação cuidadosa dos riscos-benefícios e monitorização se necessário <30 ml/min. No intervalo entre 30-50 ml/min. Avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios, se necessário exame de uma redução de dose em função da indicação e preparação, bem como monitorização, se necessário. Recomenda-se a monitorização regular da função renal, por exemplo, antes de iniciar a medicação e de seis em seis meses. Além disso, não utilização de rivaroxaban em hepatopatia avançada.
- Segundo os estudos actuais, os novos anticoagulantes não podem ser utilizados em pacientes com próteses de válvulas cardíacas mecânicas (contra-indicação para dabigatran, dados de estudo insuficientes para os outros).
- Não utilização dos novos anticoagulantes em mulheres grávidas e a amamentar
- Não há base de dados suficiente para a utilização dos novos anticoagulantes para a profilaxia ou terapia do tromboembolismo associado a tumores
- Não aprovação dos novos anticoagulantes para a profilaxia do tromboembolismo em pacientes médicos ou para a profilaxia da chamada trombose de viagem.
Esquecimento de tomar uma dose
Utilizando o exemplo do rivaroxaban, o Dr. Studt explicou o comportamento correcto no caso de se esquecer de tomar a droga:
Se tomado uma vez por dia: a dose deve ser tomada novamente assim que o erro for notado, a dose diária não deve ser excedida.
Se tomado duas vezes por dia (fase inicial da terapia aguda do tromboembolismo venoso): Tomar imediatamente a dose em falta; continuar a tomar a dose à hora habitual no dia seguinte.
Fonte: “A mudança na anticoagulação sob três perspectivas: orientações, paciente, GP”, simpósio satélite das empresas Bayer (Schweiz) AG & baumann medical ag em Medidays, 2-6 de Setembro de 2013, Zurique
PRÁTICA DO GP 2013; 8(11): 37-38
ESPECIAL DO CONGRESSO 2014, 6(1): 24-25
