O diagnóstico da doença de Alzheimer está a fazer progressos espantosos. Mas não são apenas os PET e biomarcadores de alta tecnologia que indicam o início da demência; as irregularidades da marcha podem também fornecer pistas para uma doença numa fase muito precoce. No segundo Fórum da Demência de Basileia muito bem participado, uma série de palestras, workshops e espectáculos teatrais notáveis proporcionaram uma visão profunda do tema.
Um novo método de diagnóstico, a tomografia por emissão de positrões (PET), pode tornar visíveis os depósitos típicos de Alzheimer, tais como β-amilóide placas. Para o exame, são administrados radionuclídeos ao doente, que depois se ligam às estruturas doentes do cérebro. Se o PET for negativo, isto é uma indicação muito boa de que o paciente não sofre realmente da doença de Alzheimer. No entanto, se o PET for positivo, ocorrem falsos positivos em 10-30% das pessoas afectadas. “Por conseguinte, o PET não será a solução universal”, explicou o Prof. Dr. René med. René Müri do Inselspital Bern no segundo Fórum da Demência de Basileia.
Para o futuro com biomarcadores
Diferentes biomarcadores podem agora também ser utilizados para detectar alterações cerebrais precoces. Se a delimitação clínica da doença for incerta, é recomendado pelas sociedades neurológico-psiquiátricas a utilização de biomarcadores. Por exemplo, a concentração de proteína tau no líquido cefalorraquidiano já está significativamente alterada vários anos antes do início clínico da doença. Os biomarcadores mais comuns no diagnóstico de Alzheimer são considerados como diminuindo β-amilóide 42 peptídeo (Ab42), diminuindo a relação Ab1-42/Ab1-40, aumentando a proteína Tau total (T-tau) e aumentando o fosfo-Tau. Embora estudos recentes confirmem o elevado valor desses biomarcadores, a sua importância diminui com o aumento da idade dos pacientes devido à elevada variabilidade [1]. Além disso, segundo um novo artigo sueco, outras doenças neurológicas, como a encefalite por herpes simplex-1, podem distorcer o quadro de diagnóstico e devem, portanto, ser tidas em conta na avaliação dos resultados, disse o neurologista de Berna [2].
Num documento recente, um grupo de peritos suíços resumiu um consenso sobre o diagnóstico e a terapia dos pacientes com demência [3]. Neste momento, estão a ser feitos grandes esforços para obter biomarcadores não só do líquido cefalorraquidiano, mas também – muito mais simplesmente – do sangue. Por exemplo, um estudo recente identificou toda uma série de proteínas potencialmente interessantes que diferem entre os doentes de Alzheimer e os não doentes de Alzheimer. “Isto não é certamente ainda conclusivo, e ainda são necessários estudos de acompanhamento, mas esta poderia ser uma forma fácil de obter informações adicionais para o diagnóstico”, avalia o Prof. Müri. Noutros estudos, os parentes saudáveis – e especialmente os filhos das pessoas afectadas – estão também a ter a oportunidade de serem diagnosticados com biomarcadores numa fase precoce. “Claro que isto também tem consequências éticas”, continua o Prof. Müri, “porque de que me serve saber que vou ter Alzheimer daqui a dez anos? Nada agora, provavelmente”.
Apresentações de casos interessantes
Com duas apresentações de casos detalhadas, o Dr. Hans Pihan da Clínica da Memória do Centro Hospitalar de Biel conseguiu cativar a audiência. Entre eles o caso de um homem de 59 anos de idade que foi admitido no seu local de trabalho devido à concentração e às crescentes perturbações da memória, bem como a falhas graves. Assim, os acordos e compromissos foram esquecidos, mas também os objectos não foram encontrados novamente ou foram erradamente classificados. Vários testes neurológicos comportamentais, incluindo o teste do relógio, em que se deve registar uma hora, ou o “Boston Naming Test”, que examina o reconhecimento e nomeação de objectos, foram dominados apenas de forma muito incorrecta. Em contraste, as frases curtas podiam ser lidas e escritas e os discursos espontâneos podiam ser reproduzidos de forma completamente correcta em termos de conteúdo e gramática. Para além de níveis de tau significativamente elevados, o QCA mostrou níveis de biomarcadores bastante discretos. O homem foi diagnosticado com “atrofia cortical posterior” (PCA). Esta provável forma especial da doença de Alzheimer caracteriza-se pelo facto de os doentes relativamente jovens (aproximadamente 60 anos) sofrerem principalmente de perturbações da percepção visual espacial. Os sintomas iniciais típicos são “perturbações visuais pouco claras” com deficiências no desenho, escrita, cálculo, leitura de relógios ou entrada e saída (por exemplo, ao colocar a mesa). “Contudo, o que é impressionante neste quadro clínico e o que engana muitos é a boa capacidade de comunicação e a boa consciência da desordem”, observou o Dr. Pihan.
Demência reconhecível a partir da marcha
Pode dizer se alguém tem demência pelo seu andar, ou pelo menos se está a caminho de lá? Durante vários anos, as equipas lideradas pelo Prof. Reto W. Kressig, MD, e pelo Prof. Andreas Monsch, MD, do Centro de Mobilidade de Basileia e da Clínica de Memória do Departamento de Geriatria Aguda do Hospital Universitário de Basileia têm vindo a investigar a ligação entre o desempenho cerebral e as perturbações da marcha. “Mesmo a menor mudança está associada a um risco acrescido de queda”, diz o Prof. Kressig. Por exemplo, uma mudança de passo de apenas 1,7 centímetros leva a uma duplicação do risco de quedas em idosos que vivem em casa. Quanto mais a demência progride, mais pronunciadas se tornam as irregularidades da marcha. No “Einstein Aging Study” de Nova Iorque, pessoas mais velhas e saudáveis foram regularmente submetidas a vários testes de marcha [4]. Cerca de uma década mais tarde, a análise destes dados apontou para correlações interessantes. Assim, aqueles que mais tarde desenvolveram a demência já mostravam uma maior variabilidade da marcha cinco anos antes. Assume-se, portanto, que as irregularidades de marcha mais subtis já ocorrem antes que qualquer sintoma de redução do desempenho cerebral possa ser detectado.
“Caminhar e falar” como um desafio
No entanto, mudanças de passo de pouco menos de dois centímetros são dificilmente visíveis à vista. No Centro de Mobilidade de Basileia do Departamento de Geriatria Aguda do Hospital Universitário de Basileia, existe portanto um longo tapete no qual estão instalados 30.000 sensores. Comprimento do passo, duração do passo, largura do passo, velocidade de marcha e outros parâmetros de marcha podem ser calculados a partir das análises de marcha. Se for medida uma variabilidade de passos superior a 4%, é de presumir uma insegurança na marcha, diz o perito de Basileia. Isto faz uso de uma característica notável da marcha humana: a velocidade de marcha e o comprimento dos passos diminuem com a idade, mas a cadência dos passos, ou seja, o número de passos por minuto e a regularidade da marcha permanecem os mesmos mesmo em idosos – desde que sejam saudáveis. Um simples teste de “andar e falar” também mostrou uma correlação entre a condução do cérebro e a função motora [5]. Para este fim, foi pedido aos súbditos idosos o nome do seu neto mais velho enquanto caminhavam, por exemplo [6]. Mais de três quartos dos participantes que tiveram de ficar parados para dar a sua resposta caíram pelo menos uma vez nos seis meses seguintes – em contraste com os que conseguiram dar a sua resposta caminhando. A contagem ao contrário durante a marcha também coloca grandes problemas aos doentes com demência precoce e provoca distúrbios de marcha que não ocorrem em pessoas saudáveis da mesma idade [7]. Tais medições poderiam ser um instrumento para detectar tanto uma tendência crescente para a queda (e assim iniciar medidas adequadas de prevenção da queda), como também para diagnosticar a demência incipiente numa fase precoce, diz o Prof. Kressig.
Menos quedas através do ritmo e da música
É agora possível contrariar irregularidades de marcha incipientes com medidas terapêuticas? Certas actividades físicas repetitivas como a dança, o ritmo ou outras parecem promover uma caminhada constante. Em Basileia, os estudos queriam saber mais precisamente se exercícios especiais podem melhorar a função executiva. De facto, um programa especial de Tai Chi reduziu tanto a variabilidade da largura da marcha como o ciclo de marcha nas pessoas mais velhas, melhorando assim a marcha. “A marcha torna-se novamente mais segura se estiver cognitiva e motoricamente activa ao mesmo tempo”, diz a dica do geriatra. Outra possibilidade é a de incluir música. Um exemplo principal é o ritmo Jaques-Dalcroze, que também tem sido utilizado com cidadãos idosos há alguns anos. Num estudo de prevenção de quedas com 134 idosos saudáveis em Genebra, a participação numa aula de ritmo apenas uma vez por semana levou a uma marcha significativamente mais segura dos idosos e a uma redução dos eventos de queda para metade [8].
Verificar a aptidão para conduzir
Finalmente, o Prof. Monsch apresentou as novas e importantes recomendações consensuais sobre a aptidão para conduzir em deficiências cognitivas [9]. Ao fazê-lo, um algoritmo determina exactamente em que situação deve ser feita uma recomendação para se abster de conduzir, ou quando deve ser considerado um relatório para as autoridades de trânsito rodoviário. Uma unidade de controlo também pode proporcionar mais clareza, como explicou Andrea Rothenberger do Serviço de Trânsito Rodoviário do Cantão de Graubünden, em Basileia.
O evento bem sucedido e excepcionalmente bem assistido foi completado por contribuições sensíveis e muito divertidas do “Hirntheater” sob a direcção de Franziska Maria von Arb da Liestal.
Dr. Klaus Duffner
Fonte: 2nd Basel Dementia Forum, 22 de Novembro de 2012
Literatura:
- Mattson N, et al: Idade e desempenho diagnóstico dos biomarcadores do PSC da doença de Alzheimer. Neurologia 2012; 78: 468-478.
- Krut JJ, et al: Perfis biomarcadores do fluido cerebral Alzheimer em infecções do SNC. J Neurol. 2012; http://dx.doi.org/10.1007/s00415-012-6688-y
- Monsch AU, et al.: Consenso 2012 sobre diagnóstico e terapia de pacientes com demência na Suíça. Praxis 2012; 101(19): 1239-1249.
- Verghese J, et al: Disfunção quantitativa da marcha e risco de declínio cognitivo e demência. J Neurol Nerosurg Psychiatry 2007; 78: 929-935.
- Kressig R: O papel da análise clínica da marcha. Saúde e Ciência. Novartis Pharma Suíça 2011.
- Lundin-Olsson L , Nyberg L, Gustafson Y: “Pára de andar quando falas” como preditor de quedas em pessoas idosas. Lancet 1997; 349: 617.
- Bridenbaugh SA, Monsch AU, Kressig RW: Como é que a marcha muda à medida que o declínio cognitivo progride nas pessoas idosas? AAIC Vancouver 2012; Cartaz P1-073.
- Trombetti et al.: Effect of Music-Based Multitask Training on Gait, Balance, and Fall Risk in Elderly People. Um julgamento controlado aleatorizado. Arch Intern Med 2011; 171(6): 525-533.
- Mosimann UP: Recomendações de consenso para avaliar os requisitos médicos mínimos de aptidão para conduzir em deficiências cognitivas. Prática 2012; 101 (7): 451-464.
