Cerca de 10% dos adolescentes asmáticos têm asma difícil de tratar. A fraca adesão é um problema fundamental neste grupo etário e é largamente responsável pelo fraco controlo dos sintomas. A gestão multidisciplinar precoce e a transição efectiva dos cuidados pediátricos para os cuidados de adultos são meios importantes para ajudar os doentes jovens a longo prazo.
Durante a adolescência, as crianças sofrem alterações fisiológicas e psicológicas significativas, que também têm implicações na prevalência, controlo e gravidade da doença asmática. O grupo mais velho de adolescentes e jovens adultos (11-25 anos) enfrenta desafios semelhantes e, consequentemente, necessita de uma abordagem semelhante para a gestão de doenças crónicas como a asma brônquica.
Durante a adolescência, a asma pode tanto remitir, como mudar para uma forma ligeira ou evoluir para uma forma grave. As causas da atenuação ou do agravamento da doença na adolescência não são totalmente conhecidas. De um modo geral, a asma grave é provavelmente menos comum nas crianças do que nos adultos, com uma prevalência global de asma aos 10 anos de idade de 5%.
Entre os factores mais importantes que determinam a vida durante a puberdade contam-se os resultados académicos e desportivos e o desenvolvimento de relações. Tudo isto pode aumentar o risco de stress, ansiedade, depressão ou outros problemas de saúde mental, escrevem o Prof. Dr. Adel Mansur do University Hospitals Birmingham e o Dr. Nagakumar Prasad do Birmingham Women and Children’s Hospital [1]. Os adolescentes nestas circunstâncias podem ter tendência para negar a sua doença, o que leva a um subdiagnóstico e tratamento, ou podem também exprimir excessivamente os sintomas, o que leva a um sobrediagnóstico e tratamento. Neste último grupo, os sintomas dos doentes não correspondem a medidas objectivas da asma, como a função pulmonar.
Elevado nível de não adesão entre os adolescentes
Além disso, a asma neste grupo etário está associada a uma adesão irregular ao tratamento e a uma má auto-gestão. A complexidade dos factores responsáveis pelo desenvolvimento da asma de difícil tratamento (AAD) nos adolescentes exige uma abordagem sistemática da avaliação e da gestão da AAD. Consiste numa história focada e pormenorizada, num exame físico e na realização de testes para confirmar o diagnóstico objetivo de asma, bem como na identificação de factores desencadeantes e de doenças concomitantes e na identificação de factores que levam a um mau controlo (como a falta de adesão).
A elevada prevalência de não adesão na DTA (≈40-50%) exige uma medição objetiva da adesão. As informações dos doentes ou a impressão do pessoal médico são frequentemente inexactas, dizem os autores. As ferramentas disponíveis para medir a adesão incluem a contagem da taxa de recolha de receitas ou da taxa de posse de receitas e a utilização de chips contadores de doses ligados aos inaladores. A presença de níveis elevados de óxido nítrico exalado fraccionado (FeNO), apesar do tratamento com doses elevadas de CI, é frequentemente considerada um marcador de não adesão, o que levou ao desenvolvimento do teste de supressão de FeNO, que mede a extensão da supressão de FeNO após observação direta ou virtual da dosagem de CI. A adesão à terapêutica de manutenção oral com prednisolona/prednisona pode ser medida utilizando um ensaio validado de cromatografia líquida/espetrometria de massa em tandem que mede simultaneamente a prednisolona e o cortisol. Em doentes sem tratamento, espera-se que os níveis de prednisolona e de cortisol supressivo sejam detectáveis por amostragem. As atitudes dos jovens em relação à adesão também podem ser avaliadas através de questionários validados, o que pode facilitar o início de uma discussão para melhorar a adesão.
Risco de dependência de SABA
Após a avaliação, devem ser definidas prioridades para as etapas de tratamento necessárias e formulados objectivos a curto e longo prazo numa reunião de equipa multidisciplinar. A maioria dos doentes com asma na adolescência deve ser capaz de viver uma vida normal e atingir os seus objectivos, conseguindo um bom controlo da asma. O insucesso do tratamento com DTA em doentes jovens deve-se muitas vezes a cuidados médicos deficientes e não a factores relacionados com o doente, recordam o Prof.
O tratamento da asma em doentes adolescentes e adultos jovens deve seguir as orientações nacionais e mundiais reconhecidas, como a GINA, ou seja, uma abordagem faseada que começa com uma dose baixa de CI e, dependendo do controlo da asma e do risco de exacerbação, a adição gradual de antagonistas dos leucotrienos (LTRA), β-agonistas de longa duração (LABA), agonistas antimuscarínicos de longa duração (LAMA) ou teofilina. Os doentes com asma na adolescência tendem a ser excessivamente dependentes dos β2-agonistas de curta duração (SABA), o que leva a um risco acrescido de mau controlo, exacerbações e mortalidade. Os doentes com asma grave devem ser tratados de acordo com as fases 4-5 das directrizes GINA; para os casos graves, estão agora também disponíveis vários medicamentos biológicos para doentes adolescentes ≥12 anos (em alguns casos já ≥6 anos).
A auto-gestão eficaz melhora a gravidade da doença
Os médicos escrevem que os doentes adolescentes devem ser capazes de auto-gerir a sua asma o mais cedo possível. Devem ser capazes de auto-avaliar o seu controlo da asma, reduzir a dependência do SABA, medir o pico de fluxo expiratório e aumentar ou diminuir o tratamento conforme necessário. A autogestão virtual baseada em dispositivos móveis e na Web será mais utilizada no futuro e é provável que se torne o principal método de aplicação da autogestão na era das aplicações para telemóveis.
A auto-gestão eficaz e a adesão ao tratamento conduzem a uma melhoria significativa da asma e reduzem a necessidade de prolongar o tratamento com OCS ou produtos biológicos. No entanto, numa minoria de doentes, a asma permanece não controlada apesar da otimização do tratamento nos estádios 4-5 da GINA. A asma grave é uma doença heterogénea que requer uma fenotipagem sistemática para identificar características tratáveis às quais o tratamento pode ser adaptado. A estratégia de tratamento deve, por conseguinte, incluir ensaios de tratamento faseados, revisão e avaliação da resposta e continuação do tratamento a longo prazo em caso de resposta satisfatória ou de interrupção, bem como a consideração de uma alteração da terapêutica em caso de resultados negativos dos ensaios de tratamento.
Transição dos cuidados pediátricos para os cuidados para adultos
A transição deve centrar-se no doente adolescente e incluir o acompanhamento da progressão, a identificação das principais áreas de conhecimento que necessitam de maior desenvolvimento e a preparação de um relatório de transição para o serviço de asma para adultos. O relatório de transição deve abranger áreas como o historial médico, as comorbilidades, os planos de gestão de emergências e outros factores relacionados com o jovem, como a escolaridade, o emprego e o bem-estar psicológico.
A partir da sua própria experiência em Birmingham, o Prof. Mansur e o Dr. Prasad recomendam uma colaboração estreita entre os membros das equipas de asma grave pediátrica e de adultos para os cuidados de transição, através de reuniões regulares conjuntas da equipa multidisciplinar (MDT), da utilização de protocolos e ferramentas de avaliação comuns e do envolvimento da família para apoiar a independência e a auto-gestão do doente jovem.
Literatura:
- Mansur AH, Prasad N: Management of difficult-to-treat asthma in adolescence and young adults (Gestão da asma de difícil tratamento na adolescência e nos jovens adultos). Respire 2023; 19: 220025; doi: 10.1183/20734735.0025-2022.
InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2023; 5(3): 20-22
