A síndrome do intestino irritável (SII) manifesta-se como um quadro clínico heterogéneo quanto ao tipo e à gravidade dos sintomas, afectando cerca de 16% da população. Em termos de diagnóstico, a SII é um desafio para o médico e a terapia medicamentosa é frequentemente insatisfatória para o doente – também devido a falsas expectativas.
De acordo com a diretriz S3 actualizada de 2021, devem ser considerados três aspectos para estabelecer o diagnóstico da síndrome do intestino irritável:
- Existem queixas crónicas (ou seja, que duram mais de três meses) ou recorrentes, que são referidas ao intestino pelo doente e pelo médico e que são geralmente acompanhadas por alterações nos movimentos intestinais.
- As queixas devem justificar que o doente procure ajuda e/ou se preocupe com elas, e devem ser tão graves que a sua qualidade de vida seja afetada de forma relevante.
- O pré-requisito é que não existam alterações características de outros quadros clínicos que sejam provavelmente responsáveis por estes sintomas.
Os factores essenciais nesta definição são o tempo (mais de três meses), a limitação das queixas ao intestino e o nível de sofrimento do doente. “Dr. Wolfgang Fischbach, especialista em medicina interna, gastroenterologia, consultório conjunto de gastroenterologia, Aschaffenburg (Alemanha), e colaborador da diretriz [1].
O quadro clínico da SII é determinado por quatro factores: dor/cãibras, obstipação, flatulência e diarreia. É claro que vários destes sintomas podem ocorrer ao mesmo tempo. Além disso, os doentes com SII podem também apresentar sintomas noutras partes do trato gastrointestinal: Cerca de 27% de todos os pacientes com SII também sofrem de dispepsia funcional e, inversamente, 37% destes pacientes também têm SII. Quanto maior for o número de órgãos afectados pelas queixas funcionais, maior será a gravidade dos sintomas, e os sintomas extragastrointestinais, como a depressão ou a ansiedade, também aumentam com o número de órgãos GI afectados.
| Diagnósticos diferenciais |
|---|
| – Tumores: CRC, nas mulheres especialmente também Ca de ovário – Doença inflamatória intestinal crónica (DII), colite microscópica – Doença celíaca – Intolerância à lactose / frutose – Infeção bacteriana (SIBO) – Doença diverticular (esp. SUDD: – doença diverticular sintomática não complicada) |
Mais raro: – Isquémia intestinal – Perturbações da motilidade intestinal (pseudo-obstrução) – síndrome de acidose biliar – Medicação-NW – etc. |
Não há biomarcadores específicos
No entanto, uma vez efectuada a suspeita diagnóstica de SII, não existem biomarcadores específicos para um diagnóstico positivo; outras doenças podem apresentar-se de forma semelhante e devem ser excluídas através de diagnósticos diferenciais (caixa). O Prof. Fischbach salientou a este respeito principalmente ao carcinoma do ovário: Num estudo de caso-controlo de 112 doentes com cancro do ovário (vs. 1060 controlos), 80-90% desenvolveram SII típica antes do diagnóstico de cancro. Os sintomas principais mais importantes foram a distensão abdominal e a flatulência (OR 250!), as cólicas/dores abdominais (OR 12) e os sintomas dispépticos (OR 17). A distensão e a dor abdominal ocorreram com uma frequência significativamente maior (>180 dias antes do diagnóstico).
Se um doente se apresentar ao seu médico com as queixas correspondentes, deve ser feita primeiro uma anamnese com exame físico (incluindo rectal), seguida de um exame laboratorial básico (hemograma, PCR, valores hepáticos, creatinina, AK da doença celíaca, calprotectina fecal, agentes patogénicos das fezes), ecografia e, se necessário, encaminhamento ginecológico. Se houver suspeita de causas orgânicas ou sinais de alarme como perda de peso, sangue nas fezes ou anemia, a SII já pode ser excluída.
Se o sintoma predominante for a diarreia, as directrizes [2] recomendam um diagnóstico abrangente logo na apresentação inicial. Se não existir uma síndrome do cólon irritável com predominância de diarreia, recomenda-se uma terapia probatória ou um diagnóstico adicional orientado para os sintomas. Segundo o Prof. Fischbach, isto depende individualmente da gravidade, da duração e da dinâmica dos sintomas, da idade, da personalidade e do nível de sofrimento do doente e inclui, normalmente, uma ileocolonoscopia, OGD com biópsias duodenais e testes de função individuais (lactose, frutose).
O perito aconselha a que as medidas descritas sejam executadas de forma rápida, abrangente e exaustiva uma vez durante o diagnóstico posterior orientado para os sintomas e que não se repitam os exames no curso posterior. As intolerâncias alimentares devem ser tidas em conta em todo este processo: Neste caso, faz sentido manter um diário de sintomas alimentares durante 4 semanas, com posterior abstinência e reexposição, se necessário. A diretriz desaconselha a realização de ecogramas intestinais.
Cada terapia é inicialmente probatória
No início do tratamento, deve ser dada uma explicação compreensível do quadro clínico. Isto ganha confiança e cria uma base para uma boa relação médico-doente, que é necessária a longo prazo com estes doentes. Isto inclui, acima de tudo, a apresentação dos conceitos de tratamento e dos seus objectivos realisticamente alcançáveis. Seguem-se medidas gerais como identificar e evitar factores desencadeantes como certos alimentos, falta de sono ou álcool. Por outro lado, o exercício físico e a ingestão suficiente de líquidos têm um efeito favorável.
Só em caso de insucesso é que se segue a terapêutica medicamentosa. “Aqui guiamo-nos pelo sintoma predominante”, explica o Prof. Fischbach (Fig. 1). Fischbach (Fig. 1). Basicamente, deve sublinhar-se que cada terapia é inicialmente experimental. Este facto também deve ser explicado aos doentes. O sucesso é medido pelo alívio dos sintomas, embora faça sentido tentar outros medicamentos sucessivamente se o sucesso for insuficiente.
Em casos individuais, podem ser consideradas outras medidas de acompanhamento. Estes incluem, por exemplo, antidepressivos, psicoterapia, treino autogénico, ioga ou osteopatia. De acordo com a diretriz, outras opções terapêuticas são uma dieta baixa em FODMAP (“recomendada”) e óleo de hortelã-pimenta e outros fitoterapêuticos (“a considerar”). Em contrapartida, não existe qualquer recomendação para prebióticos e para uma transferência do microbioma fecal.
Mensagens Take-Home
- A SII caracteriza-se por dores abdominais, inchaço e alterações nos movimentos intestinais. Os sintomas não são específicos.
- São necessários diagnósticos diferenciais cuidadosos e orientados individualmente.
- No início da terapia, o doente recebe uma imagem compreensível da doença.
- A terapia inclui medidas gerais, abordagens medicinais e várias medidas de acompanhamento.
- A SII é uma doença “orgânica” e não uma doença funcional ou psicossomática.
Congresso: StreamedUp! GastroLive
Fontes:
- Fischbach W: Vortrag «Reizdarmsyndrom», Streamed
Up! GastroLive «Diarrhö und Blähungen – was steckt dahinter?», 21.03.2023. - Update S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie, Juni 2021, AWMF-Registernummer: 021–016.
GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2023; 1(1): 21–22
