A diabetes mellitus pós-pancreatite ( PPDM) é uma consequência comum da pancreatite crónica (PC). No entanto, os doentes com PPDM são frequentemente classificados erradamente como diabéticos de tipo 2. No entanto, as complicações clinicamente significativas podem ser mais frequentes na PPDM, e a insulina e a metformina são prescritas com mais frequência, sugerindo um fenótipo mais agressivo do que na DM2. É necessário um maior conhecimento da PPDM para otimizar a gestão da doença.
A pancreatite crónica pode prejudicar gravemente a qualidade de vida e pode também ter consequências a longo prazo que põem a vida em risco. A PC é caracterizada por inflamação, destruição fibrótica progressiva do tecido glandular ou obstrução dos canais excretores, levando a um comprometimento irreversível das funções exócrina e endócrina. As complicações a longo prazo incluem dor abdominal, insuficiência pancreática exócrina, desnutrição, baixa densidade mineral óssea, pseudoquistos, complicações vasculares esplâncnicas, diabetes mellitus e cancro pancreático. Embora a diabetes seja uma complicação comum da PC, a percentagem de 5% a mais de 80% varia muito e depende em grande medida da etiologia, da localização geográfica e da duração do acompanhamento.
Até à data, não existem critérios de diagnóstico normalizados para a diabetes devida a pancreatite. Recentemente, foi proposta uma definição de PPDM numa tentativa de simplificar a distinção de outros tipos de diabetes (principalmente diabetes tipo 1 e tipo 2), o que poderia ajudar a PPDM a ser melhor reconhecida por médicos de diferentes especialidades que lidam frequentemente com estes doentes. De acordo com este conceito, deve suspeitar-se de PPDM em todos os adultos com uma história de pancreatite que satisfaçam os critérios de diagnóstico de diabetes da Associação Americana de Diabetes (ADA). A confirmação de diabetes de tipo 1 ou de tipo 2 antes do primeiro ataque de pancreatite ou de hiperglicemia induzida pelo exercício durante (ou nos 3 meses seguintes) a pancreatite exclui o diagnóstico de PPDM.
Os doentes com PPDM podem desenvolver complicações agudas potencialmente fatais devido à “diabetes frágil”, em que os níveis de glucose flutuam rapidamente de hiperglicemia para hipoglicemia grave após a administração de insulina exógena, na ausência de uma resposta hormonal contra-reguladora. Além disso, pensa-se que as complicações diabéticas são mais pronunciadas na DPPD do que na diabetes tipo 2, mas devido à escassez de provas, não é claro se estes pressupostos se traduzem em resultados negativos clinicamente relevantes. Cientistas liderados pela Dra. Ana Dugic, do Karolinska Institutet, em Estocolmo, investigaram esta questão numa análise retrospetiva [1].
A incidência cumulativa aumenta com os anos
Os autores realizaram um estudo de coorte com dados recolhidos retrospetivamente de doentes com PC definitiva tratados no Hospital Universitário Karolinska entre janeiro de 1999 e dezembro de 2020. Foi efectuada uma análise de regressão de Cox específica da causa para avaliar os preditores de PPDM. O modelo de risco de subdistribuição de Fine-Gray foi utilizado para estimar o risco de complicações e a necessidade de terapia, com a morte considerada como um risco concorrente.
Foram identificados 481 doentes com PC. Aquando do diagnóstico de PC, 23% dos doentes tinham diabetes tipo 2 (n=109). 246 pessoas não tinham diabetes e 126 desenvolveram PPDM durante o curso da sua doença, com a incidência cumulativa de PPDM a aumentar ao longo do tempo: após 5 anos era de 5,1%, após 10 anos de 13,2%, após 15 anos de 27,5% e após 20 anos de 38,9%. (Fig. 1). Em comparação com os doentes com PC sem diabetes, os doentes com PPDM eram predominantemente do sexo masculino (55% vs. 75%), tinham mais frequentemente uma etiologia alcoólica (44% vs. 62%) e pancreatite aguda prévia. O único preditor independente de PPDM foi a presença de calcificações pancreáticas (aHR=2,45; IC 95% 1,30-4,63). Os doentes com PPDM apresentaram taxas mais elevadas de microangiopatia (aSHR=1,59; IC 95% 1,02-2,52) e infeção (aSHR=4,53; IC 95% 2,60-9,09) em comparação com os doentes com CP com diabetes tipo 2 (T2DM). A taxa de utilização de insulina foi três vezes superior, enquanto a metformina foi tomada com o dobro da frequência na mesma comparação.
No entanto, foi demonstrado que as biguanidas têm um benefício de sobrevivência em doentes com PPDM. Uma vez que os doentes com pancreatite crónica têm um risco acrescido de desenvolver doenças pancreáticas, as propriedades antineoplásicas da metformina para os doentes com PPDM podem ser de interesse Curiosamente, não foi encontrada qualquer associação entre episódios anteriores de pancreatite aguda e o risco de PPDM nos doentes com PC, escrevem os autores. Isto sugere que o mecanismo subjacente ao risco duas vezes maior de diabetes em doentes com pancreatite aguda (mas sem PC) descrito em estudos de base populacional não parece aplicar-se à maioria dos doentes com PC. Poder-se-ia, portanto, suspeitar que a diabetes no contexto da pancreatite aguda é mediada por mecanismos diferentes dos utilizados no desenvolvimento da diabetes em doentes com doença crónica.
Metformina com benefícios para a sobrevivência
Segundo a investigadora, o seu estudo foi o primeiro a examinar as complicações microvasculares na DPPD e demonstrou um aumento da taxa de complicações clinicamente significativas, como a neuropatia, a nefropatia e a retinopatia, em doentes com DPPD em comparação com doentes com diabetes tipo 2. Além disso, quando se comparam os dois grupos, a taxa de infeção foi 4,5 vezes mais elevada em PPDM e a necessidade de insulina foi três vezes mais elevada em doentes PPDM em comparação com doentes com diabetes tipo 2 em PC. De um modo geral, estes dados destacam um fenótipo de doença mais agressivo na PPDM e a necessidade de iniciar o tratamento mais cedo, segundo o Dr. Dugic et al. As biguanidas são aconselhadas como primeira escolha de tratamento e a terapêutica contínua com biguanidas tem sido recomendada independentemente das necessidades de insulina dos doentes.
Os doentes com PPDM, muitas vezes classificados erradamente como T2DM, são frequentemente tratados com insulina como monoterapia ou mudados diretamente para insulina após um breve ensaio de redução da glicose oral. Ao contrário da insulina, pode ter um benefício adicional.
Outros antidiabéticos, por outro lado, apresentam riscos: Com as sulfonilureias existe o risco de hipoglicemia, com os inibidores SGLT2 existe o risco de cetoacidose diabética em doentes com deficiência absoluta de insulina. Foi encontrada uma associação significativa com a pancreatite para os inibidores da DPP4 – mas não para os agonistas dos receptores GLP1. Um diagnóstico correto e atempado de PPDM é, portanto, de grande importância para a escolha da terapia antidiabética, concluem os autores.
Fonte:
- Dugic A, Hagström H, Dahlman I, et al: A diabetes mellitus pós-pancreatite é comum na pancreatite crónica e está associada a resultados adversos. United European Gastroenterol Journal 2023; 11: 79-91; doi: 10.1002/ueg2.12344.
PRÁTICA DE GASTROENTEROLOGIA 2023; 1(1): 24-25
