O conceito de entidades de doença sobrepostas mudou e o termo “síndrome de sobreposição da asma” já não é propagado. Os doentes que preenchem os critérios de diagnóstico de asma e de DPOC devem ser diagnosticados com ambas as doenças. Se um doente com DPOC tiver um componente asmático, este facto deve ser tido em conta durante o tratamento.
Para além da reversibilidade total do distúrbio ventilatório obstrutivo, não existe uma única caraterística claramente específica para a asma ou para a DPOC, apesar de existirem mais algumas pistas de diagnóstico diferencial (Quadro 1) [1]. Anteriormente, as directrizes GOLD (Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica) e GINA (Iniciativa Global para a Asma) sugeriam um diagnóstico inicial de síndrome de sobreposição asma-DPOC em doentes com uma doença obstrutiva das vias aéreas que não pode ser claramente atribuída a uma das duas entidades [1]. Atualmente, já não se pode falar de síndrome, mas sim de coincidência, explica o Dr. Nikolay Pavlov, da Clínica Universitária de Pneumologia do Inselspital Bern [2]. De acordo com os conhecimentos actuais, as duas doenças respiratórias são consideradas entidades patológicas diferentes que podem coexistir num doente. “O consenso atual é que a asma e a DPOC podem estar presentes num doente ao mesmo tempo”, resumiu o orador [2].
Desafio de diagnóstico com implicações terapêuticas
O diagnóstico é efectuado através da síntese dos resultados de exames repetidos e tendo em conta a resposta ao tratamento [1]. Os doentes que apresentam características de asma e DPOC têm maior probabilidade de sofrer exacerbações e comorbilidades em comparação com os doentes que têm apenas uma das doenças, e a sua função pulmonar e qualidade de vida são também desproporcionadamente reduzidas [2]. Um exemplo clássico é o do doente com asma alérgica, com dificuldades respiratórias desde a infância, que fumou durante décadas e desenvolveu obstrução brônquica irreversível e enfisema. Se os doentes tiverem um componente asmático e DPOC, a farmacoterapia deve basear-se principalmente nas directrizes de tratamento da asma [2]. Isto não exclui a possibilidade de prescrever outros tratamentos farmacológicos ou não farmacológicos se tal for necessário para a DPOC, por exemplo, diz o Dr. Pavlov.
Muitas vezes é difícil distinguir as duas doenças apenas com base nos sintomas. A DPOC afecta as vias respiratórias sob a forma de bronquite crónica, mas também os alvéolos sob a forma de enfisema, enquanto a asma é geralmente uma inflamação crónica das vias respiratórias, geralmente acompanhada de hiperresponsividade brônquica [2].
Estudo de caso: idoso ex-fumador com problemas respiratórios
O orador utilizou um estudo de caso para ilustrar a complexidade do tema [2]. Um homem nascido em 1950 foi auto-referido devido a dispneia de esforço diária (mMRC1-2) e tosse produtiva com expetoração esbranquiçada. Não havia antecedentes de asma na infância, o doente era um ex-fumador com um total de cerca de 20 anos de maço e tinha recebido um único tratamento com uma injeção de esteróides e antibióticos há alguns anos, no âmbito de uma exacerbação. No exame inicial, estavam presentes os seguintes diagnósticos: hipertensão arterial (tratamento com amlodipina 5 mg/valsartan, 160 mg), alergia a himenópteros e rinossinusite crónica recorrente com pólipos nasais. Este último já tinha sido submetido a várias operações. O doente tinha deixado de fumar há vários anos.
Diagnóstico inicial e escolha da terapêutica: Foi efectuada uma espirometria com análise de gases sanguíneos. Este exame revelou que o doente tinha uma perturbação da ventilação obstrutiva e um FEV1 reduzido. Nessa altura, os resultados eram favoráveis a uma DPOC de acordo com o estádio II da GOLD com uma perturbação moderada da ventilação obstrutiva. A capacidade pulmonar total revelou-se normal; não havia disfunção pulmonar restritiva e a capacidade de difusão também estava dentro dos limites da normalidade. A alfa-1-antitripsina também era normal.
Além disso, os eosinófilos no sangue periférico estavam elevados (0,77 G/l; valor anterior 0,7 G/l). O exame histológico subsequente do pólipo na cavidade nasal direita revelou um fragmento de mucosa configurado como polipoide com edema, fibrose, inflamação crónica com eosinofilia moderada, sem evidência de malignidade.
Posteriormente, foi-lhe prescrita terapêutica inalatória com dois broncodilatadores (LABA/LAMA) mais ICS, uma vez que o doente era sintomático e tinha uma função pulmonar bastante comprometida. Este facto foi interpretado como uma exacerbação. Para determinar se era possível induzir a reversibilidade ou a reversibilidade parcial da função pulmonar, foi administrado um reforço de esteróides e os ICS foram mantidos durante quinze dias. Como resultado, o FEV1 melhorou; o doente continuava obstrutivo, mas observou-se uma inversão parcial da função pulmonar após a terapêutica.
Outras investigações e tratamento no decurso da doença: A suspeita de um componente asmático foi confirmada pelos resultados do exame imagiológico (tomografia computorizada, TC). Este exame revelou que o doente sofria de broncopatia – para além da retenção de ar, as paredes dos brônquios estavam espessadas. Não havia evidência de pneumopatia intersticial nem enfisema. Globalmente, estes resultados sugerem que a componente asmática está em primeiro plano, mesmo que a DPOC não possa ser completamente excluída. O doente foi posteriormente tratado com terapêutica broncodilatadora (LABA/LAMA) mais ICS durante um período de 3-6 meses. O resultado foi uma normalização aproximada da função pulmonar. Embora continuasse a existir uma obstrução, esta era ligeira e a eosinofilia no sangue quase normalizou. Nesta altura, concluiu-se que o diagnóstico de asma brônquica eosinofílica era mais adequado – a resposta algo tardia à terapêutica com CI confirmou este facto.
Na evolução posterior, registaram-se exacerbações isoladas e foi tomada a decisão, em conjunto com o doente, de prescrever adicionalmente um anticorpo anti-IL-5 (mepolizumab). Com este regime de tratamento, tanto a função pulmonar como os sintomas estabilizaram e o doente deixou de ter exacerbações.
Congresso: Praxis Update Bern
Literatura:
- S2k-Leitlinie zur fachärztlichen Diagnostik und Therapie von Asthma 2023, AWMF-Registernr.: 020-009.
- «Asthma/COPD Overlap-Syndrom», Dr. med. Nikolay Pavlov, Praxis-Update, Bern, 26.10.2023.
HAUSARZT PRAXIS 2023: 18(12): 38–39
