Os dispositivos modernos para a diabetes tornam a vida quotidiana muito mais fácil para muitos doentes. No entanto, por mais que ajudem a otimizar a gestão, também podem causar problemas noutras áreas: Um grande número de doentes desenvolve irritação e inflamação da cútis quando os dispositivos são usados permanentemente na pele.
Os dispositivos para diabéticos, como as bombas de insulina, os sensores de glicose e os sistemas integrados de administração automática de insulina (AID), alteraram e influenciaram significativamente a gestão da diabetes. Os dispositivos são concebidos para serem usados permanentemente, o que requer a utilização constante de conjuntos de infusão, bombas de adesivos ou sensores de glucose que são inseridos na pele.
Estudos já demonstraram que os problemas de pele associados aos dispositivos para diabéticos são, infelizmente, bastante comuns. As complicações cutâneas continuarão a representar um grande desafio num futuro previsível no que respeita à utilização dos dispositivos. As estratégias de prevenção podem contrariar esta situação, como explicou Anna Korsgaard Berg, do Hospital Universitário de Copenhaga – Steno Diabetes Centre Copenhagen, Herlev, Dinamarca [1].
Por muito fácil e prático que possa parecer usar dispositivos para a diabetes na pele, a realidade clínica é diferente para 30-90% dos doentes: Estes desenvolvem vários tipos de irritação cutânea devido a estes dispositivos. O cientista dinamarquês classifica os problemas de pele em quatro grupos principais:
- Lipodistrofias (lipoatrofia e lipohipertrofia, que também foram observadas com o uso de canetas de insulina)
- Dermatite de contacto (reacções de eczema, que são bastante comuns e provavelmente relacionadas com o penso)
- Infecções
- Lesões cutâneas (um grupo de reacções não específicas atribuíveis aos dispositivos).
Para além destas reacções cutâneas visíveis, a comichão é o principal sintoma. É muito frequente em utilizadores de bombas de insulina e sensores de glicose e pode ocorrer sem sintomas visuais adicionais ou em associação com dermatite de contacto, cicatrizes, feridas ou lipodistrofia. “A comichão pode ser um sintoma muito frustrante que interfere com a vida quotidiana. Nas crianças, é acompanhada de perturbações do sono, problemas de concentração e tentativas de raspar o aparelho”, explicou Korsgaard Berg. A comichão pode, em última análise, conduzir a um círculo vicioso em que a barreira cutânea é danificada pelo coçar, o que aumenta a penetração de alergénios e aumenta a suscetibilidade à dermatite de contacto.
O orador esteve envolvido num estudo multicêntrico em que a pele de todos os doentes que vieram à consulta externa foi examinada durante 4 semanas em 22 centros em todo o mundo. No caso das crianças e adolescentes, verificou-se que 9% dos doentes tinham eczema atual; as cicatrizes eram mais frequentemente causadas por bombas do que por sensores (Fig. 1) .
Lipodistrofias
As lipodistrofias são complicações conhecidas do tratamento com insulina que prejudicam a absorção de insulina e ocorrem na camada subcutânea da pele, enquanto a maioria dos outros problemas de pele começam pelo menos na camada epidérmica ou derme da pele [2]. Podem ser divididas em lipohipertrofia e lipoatrofia.
A lipoatrofia é uma complicação muito rara. A etiologia da lipoatrofia não é bem compreendida, mas é um tipo de resposta autoimune não específica à insulina. O tratamento consiste normalmente na alteração do tipo de insulina.
A lipohipertrofia é uma reação comum à insulina e só é desencadeada pela bomba de insulina e não pelo sensor de glicose. “Pode ser visto como resultado do efeito anabólico da insulina e leva a áreas hipossensibilizadas, o que significa que muitos tendem a colocar os dispositivos desse lado porque não dói tanto. Isto afecta muito a absorção da insulina e, por isso, é importante evitar estas áreas para a bomba de insulina”. Alguns estudos mostram que o sensor de glicose funciona muito bem nessas zonas, pelo que os doentes devem ser aconselhados a utilizar o sensor de glicose nessas zonas em vez da bomba.
A ecografia demonstrou ser útil na avaliação da lipohipertrofia e é mais sensível do que a simples palpação.
Dermatite de contacto
Uma das reacções mais comuns aos dispositivos para diabetes é a dermatite de contacto, uma reação inflamatória da pele causada por substâncias irritantes ou alergénicas, sendo por isso referida como dermatite de contacto irritante ou alérgica. A reação é dolorosa e com prurido, e a pele é normalmente muito vermelha.
O primeiro estudo prospetivo sobre problemas de pele concluiu que entre 14% e 35% dos utilizadores de bombas de insulina e sensores de glicose desenvolvem dermatite de contacto, mas a verdadeira prevalência de dermatite de contacto irritante/alérgica é difícil de determinar, uma vez que requer um teste de contacto e, por conseguinte, um encaminhamento para um dermatologista.
Infecções
As infecções cutâneas já não são tão comuns como eram há 20 anos, o que se deve principalmente a medidas de higiene melhoradas e aos avanços na conceção dos conjuntos de infusão. São causadas pela colonização por microrganismos, principalmente estafilococos e estreptococos. Pode também ser uma infeção secundária associada a dermatite de contacto ou prurido, que tornam a pele suscetível a estas infecções. Ocorrem mais frequentemente em ligação com a bomba de insulina e menos frequentemente com o sensor de glucose.
Lesões cutâneas
As lesões cutâneas são um grupo não específico de reacções que estão principalmente relacionadas com o processo de colagem ou remoção. Estas incluem feridas, hiperpigmentação e cicatrizes, mas também as pequenas “manchas” que são frequentemente observadas. Pensa-se que a maioria destas reacções está relacionada com o adesivo médico ou com o próprio dispositivo, razão pela qual estas reacções, incluindo a dermatite de contacto, são designadas por MARSI (Medical Adhesive-Related Skin Injury).
As cicatrizes podem ser mais uma doença crónica da pele que se desenvolve ao longo do tempo: podem também ser uma manifestação clínica posterior de comichão crónica, infeção ou dermatite de contacto.
Causas de problemas de pele
Os adesivos médicos são utilizados em todos os pensos. Existem quatro grupos de adesivos: À base de látex, arilato, silicone e hidrocolóide. A maior parte das colas são à base de acrilato. “Para as crianças e adolescentes, em particular, é importante que o penso adira suficientemente bem para que não tenhamos de colocar outro penso sobre o dispositivo. Portanto, é um ato de equilíbrio entre a adesão correcta do dispositivo e evitar a irritação da pele”, explicou Korsgaard Berg.
A conceção dos aparelhos é considerada em muitas críticas como a principal causa dos problemas de pele. No caso da dermatite de contacto alérgica, as causas das reacções são os alergénios, mas neste caso não são apenas os alergénios do adesivo médico que toca na pele que são responsáveis, mas também os alergénios do adesivo na parte do invólucro do dispositivo. O adesivo deve ser suficientemente forte para garantir uma adesão suficiente, de modo a que não sejam necessários emplastros adicionais para usar o dispositivo durante todo o tempo de uso, sendo frequentemente observadas mais reacções quando o dispositivo é mudado para tempos de uso mais longos. Estudos transversais identificaram vários factores associados a problemas de pele, incluindo uma tendência para a atopia, um tempo de utilização prolongado do dispositivo e um número reduzido de adesivos cutâneos [2].
Existem ainda outros factores não específicos, como a oclusão, a humidade, a tensão e a pressão quando o aparelho é colocado. Com o passar do tempo, isto também provoca um pequeno grupo de reacções não específicas. Especulou-se que uma barreira cutânea mais vulnerável nas pessoas com diabetes tipo 1 poderia explicar a elevada taxa de problemas de pele, mas não foram encontradas provas disso num estudo de caso-controlo em que foram examinadas várias barreiras cutâneas.
Estudos transversais mostraram vários factores associados a problemas de pele, incluindo uma disposição atópica, ou seja, dermatite atópica, asma ou dermatite alérgica, que levam a um risco acrescido de desenvolver problemas de pele. A duração da utilização do dispositivo também desempenha aqui um papel importante. “Demora algum tempo até que os problemas de pele se tornem visíveis. Verificou-se que as reacções começam cerca de 4 a 8 meses após a inserção de um novo dispositivo. Alguns doentes referiram que não tiveram reacções durante mais de 8 meses e que depois começaram a reagir a estes dispositivos”, explicou o especialista.
Prevenção de problemas de pele
As 6 técnicas de prevenção de problemas de pele foram descritas nas declarações de consenso sobre adesivos médicos [3]. Isto aplica-se não só aos dispositivos para diabéticos, mas a todas as aplicações de adesivos médicos:
- Escolha do adesivo
- Colagem repetida
- Utilização prolongada de fitas adesivas/fitas
- Cuidados com a pele
- Técnica de assentamento
- Técnica de remoção.
Os primeiros 3 pontos dificilmente podem ser influenciados, mas os últimos 3 pontos foram utilizados por Anna Korsgaard Berg e os seus colegas num estudo [4] como parte de um programa de cuidados da pele para prevenir problemas de pele. No estudo de cuidados da pele controlado por grupos, um grupo de intervenção (n=112), que considerou os cuidados da pele, a aplicação e a remoção, foi comparado com um grupo de controlo (n=58) com os cuidados habituais. As crianças e os adolescentes que tinham iniciado o tratamento da diabetes foram incluídos no estudo e seguidos durante 12 meses.
Foram formuladas três recomendações:
- Evite o álcool ou a desinfeção quando colocar um novo dispositivo para a diabetes em casa (também recomendado nos hospitais). A utilização de desinfectantes seca a pele.
- Utilização de loção líquida nos “pontos de rutura” do dispositivo para a diabetes para fortalecer a pele de modo a que possa tolerar a utilização destes dispositivos.
- Remoção suave.
Os resultados mostraram que o eczema e a comichão não foram eliminados no grupo do programa de cuidados da pele, mas o desenvolvimento de feridas foi reduzido em dois terços em comparação com o grupo de controlo (Fig. 2) .
Opções terapêuticas
O tratamento dos problemas de pele inclui não só o tratamento agudo da reação exacta, mas também a prevenção secundária de novas reacções.
A maioria dos problemas de pele cicatriza com o tempo devido ao processo natural de cicatrização e não requer tratamento agudo para além de evitar a área afetada (mudar o lado do dispositivo e não utilizar um novo dispositivo na pele afetada). A prevenção secundária, por outro lado, é um modelo passo a passo, em que o primeiro passo é o cuidado da pele e a utilização de diferentes manchas. O passo seguinte é uma barreira líquida fina que é colada à pele antes de ser colocado um novo dispositivo para a diabetes para proteger a pele. Ao aplicar um emplastro, é importante encontrar um penso amigo da pele e não um à base de acrílico. O último passo é utilizar uma injeção ou loção esteroide preventiva na pele antes de inserir um dispositivo para a diabetes. “No entanto, tenha cuidado com a atrofia da pele causada pelos esteróides. Está provado que a utilização diária de uma loção de esteróides durante um período de apenas 4 semanas leva à atrofia da pele, o que significa que a barreira cutânea é prejudicada e, por conseguinte, está num círculo vicioso. Por conseguinte, recomenda-se que reduza a utilização de esteróides e encontre outras soluções.”
A crescente popularidade dos dispositivos para diabéticos levou a um aumento correspondente na incidência de problemas de pele associados à sua utilização. As consequências dermatológicas e alérgicas a longo prazo dos dispositivos são ainda largamente desconhecidas, pelo que são necessários mais estudos e investigação contínua para compreender melhor as consequências a longo prazo e os potenciais benefícios da utilização de adesivos mais amigos da pele, conclui Anna Korsgaard Berg.
Congresso: ATTD 2024
Fontes:
- Korsgaard Berg A: Palestra “Problemas de pele causados por dispositivos de diabetes”, Sessão “Problemas de pele na diabetes”. 17ª Conferência Internacional sobre Tecnologias Avançadas e Tratamento da Diabetes, Florença, 6-9 de março de 2024.
- Korsgaard Berg A, Zachariae C, Nørgaard K, Svensson J: Problemas de pele devidos ao tratamento com tecnologia para a diabetes: uma revisão narrativa. Medical Research Archives 2023; doi: 10.18103/mra.v11i11.4747.
- McNichol L, Lund C, Rosen T, Gray M: Medical Adhesives and Patient Safety: State of the Science (Adesivos médicos e segurança dos doentes: estado da ciência). Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2013; 40(4): 365-380; doi: 10.1097/WON.0b013e3182995516.
- Korsgaard Berg A, Grauslund AC, Sørensen F, et al: Um Programa de Cuidados com a Pele para Prevenir Problemas de Pele devido a Dispositivos de Diabetes em Crianças e Adolescentes: Um Estudo de Intervenção Controlado por Cluster. Diabetes Care 2023; 46(10): 1770-1777; doi: 10.2337/dc23-0462.
InFo DIABETOLOGY & ENDOCRINOLOGY 2024; 1(2): 30-32 (publicado em 2.5.24, antes da impressão)
