As exacerbações da DPOC não só contribuem para a progressão da doença pulmonar, como também podem aumentar o risco de doença cardiovascular (DCV). Um grupo de investigação americano investigou a relação entre as exacerbações da DPOC e os eventos cardiovasculares subsequentes num grupo de doentes com diferentes graus de lesão pulmonar.
Os doentes com DPOC têm um risco acrescido de doença cardiovascular em comparação com pessoas sem a doença, independentemente do seu estatuto de fumador ou do grau de espirometria GOLD. Além disso, estudos anteriores sugerem que os doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica não só têm um risco acrescido de DCV, como também de factores de risco cardiovascular, como a diabetes e a hipertensão. As exacerbações também contribuem significativamente para o peso da DPOC, estando as exacerbações moderadas a graves associadas a uma deterioração da função pulmonar e a custos de saúde significativos. Por conseguinte, é importante clarificar a relação entre as exacerbações da DPOC e o risco de eventos subsequentes de DCV para gerir melhor estes doentes, explicam o Dr. Han-Mo Yang da Channing Division of Network Medicine no Brigham and Women’s Hospital em Boston, EUA, e colegas [1].
Os investigadores efectuaram uma análise para determinar se as exacerbações da DPOC aumentam o risco de eventos subsequentes de DCV, utilizando dados longitudinais prospectivos do estudo COPDGene durante um período de até 15 anos. O estudo COPDGene (Genetic Epidemiology of Chronic Obstructive Pulmonary Disease) é um estudo de coorte prospetivo, multicêntrico e longitudinal que investiga a epidemiologia, a genética e a história natural da DPOC em 21 centros dos Estados Unidos [2]. Participaram no estudo indivíduos com idades compreendidas entre os 45 e os 80 anos que tinham fumado durante pelo menos 10 anos. Foram utilizados modelos de riscos proporcionais de Cox e curvas de sobrevivência de Kaplan-Meier para avaliar o risco de um endpoint composto de DCV com base na taxa de exacerbação da DPOC.
A Dra. Yang e os seus colegas utilizaram os dados para determinar a relação temporal entre as exacerbações da DPOC e os eventos cardiovasculares, acompanhando de perto o tempo decorrido desde a admissão do doente até ao primeiro evento cardiovascular e avaliando a frequência das exacerbações da DPOC.
Dos 10 652 doentes elegíveis na fase 1 do COPD-Gene, foram excluídos os participantes que tinham sido submetidos a transplante pulmonar ou cirurgia de redução do volume pulmonar, para os quais não estavam disponíveis dados de acompanhamento longitudinal ou que apresentavam valores espirométricos normais. O restante grupo de indivíduos (n=5083) foi dividido em subgrupos com base nos valores espirométricos. Cada subgrupo foi ainda dividido em grupos com ou sem DCV na linha de base.
Exacerbações da DPOC associadas a um risco acrescido de DCV subsequente
Os exacerbadores frequentes tiveram uma incidência cumulativa mais elevada de parâmetros cardiovasculares compostos do que os exacerbadores pouco frequentes, independentemente da presença de doença cardiovascular na linha de base. Após o ajustamento para as covariáveis, os exacerbadores frequentes continuaram a apresentar rácios de risco (HR) mais elevados do que o grupo de exacerbadores pouco frequentes (sem DCV: HR 1,81; IC 95% 1,47-2,22; com DCV: HR 1,92; IC 95% 1,51-2,44). Esta observação manteve-se consistentemente significativa em pessoas com DPOC moderada a grave e na população com espirometria comprometida preservada. Na população com DPOC ligeira, as exacerbações frequentes mostraram uma tendência para eventos de DCV mais frequentes.
Os estudos anteriores que demonstraram uma associação entre as exacerbações da DPOC e os eventos cardiovasculares incluíram apenas subgrupos limitados e examinaram parâmetros cardiovasculares específicos, dependendo do objetivo do estudo. De acordo com os autores, o seu trabalho incluiu não só indivíduos com diferentes graus de gravidade da DPOC – de ligeira a muito grave – mas também doentes PRISm, examinando uma vasta gama de resultados cardiovasculares. >(O termo PRISm refere-se a indivíduos que têm uma capacidade reduzida num segundo (FEV1), mantendo um índice de Tiffeneau normal (FEV1/FVC 70%)).
Maior risco de DCV na população PRISm em comparação com pessoas com função pulmonar normal
A anomalia fisiológica nos indivíduos com PRISm, que têm uma relação VEF1/CVF preservada mas cujo VEF1% previsto está reduzido, tem várias causas potenciais, incluindo doenças pulmonares restritivas (por exemplo, doença pulmonar intersticial, fraqueza neuromuscular, anomalias da parede torácica e obesidade) ou obstrução das vias respiratórias (como a DPOC). A ligação entre a população com PRISm e a DCV ainda não é clara, mas alguns estudos sugerem que os indivíduos com PRISm têm um risco mais elevado de DCV em comparação com os que têm uma função pulmonar normal. Este risco acrescido pode dever-se a factores de risco comuns à DPOC e à DCV, como o tabagismo, o envelhecimento e a inflamação. A presença de sintomas respiratórios e de uma função pulmonar comprometida na população com PRISm pode também contribuir para o desenvolvimento de DCV através do aumento do stress cardíaco ou da inflamação sistémica.
A análise da população PRISm mostrou que os exacerbadores frequentes tinham uma maior incidência de eventos compostos de DCV do que os exacerbadores pouco frequentes (sem DCV: HR 1,81; IC 95% 1,06-3,09; com DCV: HR 2,03; IC 95% 1,19-3,47) (Fig. 1). Após o ajuste para covariáveis, os HRs multivariáveis para a população PRISm foram mais elevados do que os HRs univariáveis.
De acordo com o Dr. Yang e os seus colegas, o seu estudo é o primeiro a demonstrar uma associação entre as exacerbações da DPOC e os eventos cardiovasculares subsequentes na população PRISm. Os resultados deste estudo podem, por conseguinte, ser utilizados para identificar estratégias eficazes para detetar e gerir o risco de DCV nestes indivíduos. Além disso, quando estiverem disponíveis terapêuticas eficazes, a identificação e o tratamento do PRISm poderão ajudar a prevenir ou a atrasar a progressão da DPOC e da DCV, melhorando, em última análise, os resultados de saúde destes doentes.
A DCV é frequentemente subdiagnosticada em doentes com DPOC – e vice-versa
A DPOC e a DCV partilham muitos factores de risco comuns, como o tabagismo e a idade avançada, que contribuem para a disfunção endotelial. A disfunção endotelial é um dos principais factores que contribuem para o desenvolvimento da aterosclerose, que acaba por conduzir à doença cardíaca isquémica. O mecanismo pelo qual a DPOC aumenta o risco de DCV não é claro, mas os doentes com DPOC apresentam frequentemente níveis anormalmente elevados de biomarcadores inflamatórios sistémicos circulantes, como a PCR (proteína C-reactiva), a IL-6 (interleucina-6) e o fibrinogénio, que podem contribuir para o desenvolvimento e a progressão da aterosclerose. Durante uma exacerbação da DPOC, a libertação das citocinas pró-inflamatórias supramencionadas e de outros mediadores nos pulmões pode transbordar para a corrente sanguínea, conduzindo a uma deterioração temporária da função endotelial e a um aumento do estado inflamatório em todo o organismo. Isto pode contribuir para um risco acrescido de complicações macrovasculares, como o enfarte do miocárdio e o acidente vascular cerebral. Além disso, a hipoxémia resultante de uma exacerbação da DPOC pode causar stress no coração, aumentar a pressão sanguínea e promover a formação de coágulos sanguíneos, o que aumenta o risco de eventos cardiovasculares. Os medicamentos utilizados para tratar a DPOC (por exemplo, os antibióticos macrólidos) também podem ter efeitos secundários a nível cardíaco. Todos estes factores podem fazer com que as exacerbações da DPOC aumentem o risco de complicações cardiovasculares agudas. De acordo com os autores, é necessária mais investigação para determinar quais os mecanismos mais importantes em grupos específicos de doentes com DPOC.
Apesar de se saber que existe uma ligação estreita entre a DPOC e as doenças cardiovasculares, há ainda muitos casos em que as doenças cardiovasculares são subdiagnosticadas e subtratadas em doentes com DPOC e vice-versa, sublinham os autores. Por exemplo, um estudo mostrou que muitos doentes que foram submetidos a intervenção coronária não foram simultaneamente diagnosticados com DPOC. Além disso, em 70% dos doentes com exacerbações agudas de DPOC, os indicadores electrocardiográficos de um enfarte do miocárdio anterior não são reconhecidos. Este desafio diz respeito principalmente às fases iniciais ou moderadas da DPOC, em que ainda são possíveis melhores medidas preventivas e terapêuticas.
As diretrizes existentes centram-se, em grande medida, em doenças cardíacas ou respiratórias individuais. No entanto, de acordo com os investigadores norte-americanos, é necessária uma abordagem integrada, especialmente tendo em conta os dados limitados a longo prazo sobre doentes com DPOC e DCV. Ao considerar a ligação entre a DPOC e a DCV, a gestão adequada dos doentes pode ajudar a minimizar os acontecimentos adversos associados a ambas as doenças. Além disso, os resultados do seu estudo também forneceram provas da associação entre as exacerbações da DPOC e os eventos cardiovasculares subsequentes em pessoas com diferentes graus de lesão pulmonar, afirmaram a Dra. Yang e os seus colegas. Isto sublinha a importância de otimizar o tratamento das exacerbações da DPOC para reduzir o risco de eventos cardiovasculares neste grupo de doentes.
Literatura:
- Yang HM, et al: As Exacerbações da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica Aumentam o Risco de Eventos Cardiovasculares Subsequentes: Uma Análise Longitudinal do Estudo COPDGene. Journal of the American Heart Association 2024; doi: 10.1161/JAHA.123.033882.
- Regan EA, et al: Epidemiologia genética do projeto de estudo da DPOC (COPDGene). COPD 2010; 7(1): 32-43; doi: 10.3109/15412550903499522.
InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2024; 6(3): 34-35
