Sistemas AID em pediatria

A tecnologia da diabetes desenvolveu-se rapidamente nos últimos anos. Ferramentas como as bombas de insulina, os sistemas CGM e, atualmente, os sistemas AID (também conhecidos como sistemas de circuito fechado) tornaram-se indispensáveis na diabetologia pediátrica e são agora uma terapia padrão na Suíça.

A tecnologia da diabetes desenvolveu-se rapidamente nos últimos anos. Ferramentas como as bombas de insulina, os sistemas CGM e, atualmente, os sistemas AID (também conhecidos como sistemas de circuito fechado) tornaram-se indispensáveis na diabetologia pediátrica e são agora uma terapia padrão na Suíça.

Um sistema AID (Automated Insulin Delivery) é composto por três componentes: um sistema de medição contínua da glucose (rtCGM), um algoritmo (programa de cálculo) que calcula a quantidade de insulina com base nos valores de glucose e uma bomba de insulina que administra a dose de insulina automaticamente. Os sistemas baseiam-se no princípio básico da administração semi-automatizada de insulina. Diferem nos algoritmos individuais e, sobretudo, nas opções de entrada e de controlo. Cada vez mais sistemas AID estão a chegar ao mercado de língua alemã, todos com o objetivo de melhorar o controlo metabólico e a qualidade de vida de doentes jovens e idosos e das suas famílias. A forma de o conseguir é diferente, mas o objetivo é o mesmo para todos os sistemas. No entanto, existem alguns pontos-chave a considerar e a discutir com os doentes/famílias.

Estão atualmente disponíveis vários sistemas AID para a pediatria, que serão apresentados em pormenor.

Minimed 780G

O sistema Minimed 780G AID da Medtronic é composto pela bomba de insulina, pelo sensor Guardian 3 ou Guardian 4 e por um algoritmo que se encontra localizado na bomba (Fig. 1). O algoritmo é uma “mistura” de PID (proporcional integral derivativo), feedback de insulina e lógica difusa. O tempo de utilização do sensor para ambos os sensores é de 7 dias, o sensor Guardian 3 tem de ser calibrado pelo menos duas vezes por dia, o sensor Guardian 4 pode, mas não tem de ser calibrado. Os valores-alvo de glicose podem ser selecionados individualmente entre 100 mg/dl, 110 mg/dl e 120 mg/dl, mas são definidos para 24 horas. Não é possível definir valores alvo diferentes para diferentes alturas do dia. Naturalmente, o valor alvo pode ser alterado pelo utilizador em qualquer altura.

A administração de insulina basal adaptativa efectua um ajuste basal automático de cinco em cinco minutos, de modo a atingir o valor-alvo. Isto significa que um microbolus de insulina é calculado pelo algoritmo de acordo com o nível de glucose do sensor e administrado pela bomba de insulina. Cinco minutos depois, volta a acontecer o mesmo. Se a glicose no sensor for >120 mg/dl apesar da administração máxima de insulina basal, o algoritmo administra automaticamente um bólus de correção. Os mecanismos/restrições de segurança evitam a sobredosagem e o fornecimento excessivo de insulina.

As restrições da autorização devem ser tidas em conta aquando da prescrição/indicação: A bomba de insulina está aprovada a partir de uma idade ≥7 anos e uma dose diária total (DDA) de ≥8 UI. As insulinas aprovadas são a Humalog e a Novorapid U100. Parafusos de ajuste para otimizar a regulação: Razão AI (fator KH) e insulina de tempo ativo, valores-alvo, SEM alteração do fornecimento basal pelo utilizador, uma vez que este é determinado pelo algoritmo. Temporariamente (desporto, doença, baixa exigência), o valor-alvo pode ser definido para 150 mg/dl (8,3 mmol/l). Os dados de glicose/dados da bomba de insulina podem ser carregados para a nuvem utilizando um smartphone ou um dispositivo de leitura e podem depois ser acedidos na Internet pelos utilizadores e profissionais através do Carelink (Personal versus Professional), sendo também possível uma discussão e um ajuste da terapia através da telemedicina.

YpsoPump + CamAPS FX

Para poder utilizar o sistema YpsoPump + CamAPS FX AID, necessita da YpsoPump da mylife, de um rtCGM e de um smartphone com sistema operativo Android (antes de comprar, recomendamos que consulte primeiro as listas de compatibilidade dos fabricantes de rtCGM) (Fig. 2).

Com o rtCGM, pode escolher entre um DexCom G6 da DexCom e um FreeStyle Libre 3 da Abbott. As diferenças entre os rtCGM disponíveis não se prendem apenas com o tamanho, mas também com o tempo de utilização (DexCom G6 = 10 dias, FreeStyle Libre 3 = 14 dias). A diferença mais importante é, no entanto, a idade a partir da qual os rtCGMs são autorizados. Enquanto o DexCom G6 pode ser utilizado a partir de 1 ano de idade, o FreeStyle Libre 3 só pode ser utilizado a partir dos 4 anos.

Para além do hardware (YpsoPump, rtCGM e smartphone), é também necessária a aplicação “CamAPS FX”, que pode ser descarregada a partir da Google Playstore. Tenha em atenção que o CamAPS FX só pode ser utilizado com um código pessoal. Este código ser-lhe-á fornecido assim que for efectuada uma certificação correspondente para o CamAPS FX.

Trata-se de um algoritmo baseado em MPC (treat-to-target), um sistema adaptativo que utiliza o valor atual do sensor, a taxa de alteração da glicose, a informação terapêutica mais recente, o TDD, o peso corporal e o histórico de aprendizagem para criar uma previsão da progressão e calcular a administração de insulina. A insulina calculada é administrada como um bólus prolongado durante um período de 30 minutos, com um novo cálculo, incluindo o ajuste do bólus, a cada 8-12 minutos. Devido à composição do material do reservatório, todos os análogos U-100 e insulina diluída podem ser utilizados aqui.

Podem ser selecionados valores entre 80 mg/dl e 200 mg/dl como objetivo de glucose em até 48 blocos de tempo; o objetivo predefinido é 104 mg/dl. Os rácios de IA (factores KE/BE) e os factores de correção também podem ser divididos em 48 blocos de tempo. O fornecimento dos bolos de refeição e de correção é efectuado através da aplicação.

Para apoiar a terapia em situações especiais, a aplicação também oferece a escolha entre os dois modos “Ease off” e “Boost”. O modo “Ease off” reduz a agressividade do algoritmo e aumenta o objetivo de glicose introduzido em 45 mg/dl, enquanto o modo “Boost” aumenta a agressividade do algoritmo em 30%.

Outra funcionalidade é a opção de introduzir “refeições de absorção lenta”, que é útil assim que são consumidas refeições com um elevado teor de FPE.

Os parafusos de ajuste para otimizar a regulação são rácios AI (factores KE/BE), peso corporal, valores-alvo de glicose, bem como os modos “Ease off” e “Boost” para uma otimização temporária. A alteração da taxa basal não contribui de forma alguma para a otimização, uma vez que esta é apenas armazenada na bomba como uma “rede de gotas” e não é tida em conta nos cálculos.

Os dados são transmitidos através da aplicação “Glooko” baseada na Web, o que significa que a personalização da terapia telemédica também é possível aqui. O pré-requisito para tal é que tanto o doente como a equipa de tratamento tenham uma conta de utilizador.

O Ypsopump e o CamAPS FX estão aprovados a partir de 1 ano de idade e este é o único sistema AID disponível no mercado que está aprovado para mulheres grávidas. No entanto, também aqui existem restrições de autorização: Mesmo que o CamAPS FX esteja aprovado a partir de 1 ano de idade, tal não se aplica também aos rtCGMs (ver informações sobre o rtCGM no início) e também tem de ser administrada uma TDD de ≥5 UI para que o algoritmo possa funcionar adequadamente.

Omnipod 5

Este sistema híbrido AID é composto por uma cápsula, o controlador e o sensor Dexcom G6 (Fig. 3). O sensor Dexcom G6 tem um tempo de utilização de 10 dias e não precisa de ser calibrado. Para receber alertas (para valores baixos ou altos de glicose), é aconselhável utilizar um smartphone compatível (diretamente). Esta tecnologia SmartAdjust funciona com um algoritmo MPC e está integrada na cápsula. Todos os dados relevantes são armazenados no controlador e transferidos para o pod seguinte através de Bluetooth sempre que o pod é substituído. Isto significa que cada cápsula pode continuar a funcionar/fornecer insulina mesmo que o controlador não esteja por perto. A cápsula recebe os valores Dexcom CGM diretamente do transmissor CGM e depois envia-os para o controlador.

Os valores-alvo de glucose podem ser definidos individualmente entre 110-150 mg/dl em incrementos de 10 e em diferentes alturas do dia (oito segmentos por dia). O utilizador tem a possibilidade de alterar estes valores em qualquer altura.

A partir de 11/2024, o Omnipod 5 ainda não está autorizado na Suíça (nem para adultos nem para crianças). O fabricante espera que a aprovação para a Suíça ocorra na primavera de 2025, mas o sistema será aqui apresentado devido às suas caraterísticas. A particularidade deste sistema é que os dois primeiros pods são os chamados “pods de aprendizagem”. Isto significa que a primeira cápsula utiliza a taxa basal introduzida manualmente para estimar a dose diária total de insulina e determinar a taxa basal inicial. Ao fazê-lo, o sistema joga pelo seguro e administra inicialmente uma dose máxima muito cautelosa. O segundo módulo utiliza o histórico total de administração de insulina (basal+bolus) para calcular e atualizar os bolus basais a administrar. Agora, o fornecimento basal máximo já não está limitado. Para todos os Pods subsequentes, a taxa basal adaptativa é actualizada em cada mudança de Pod com base na dose diária total de insulina. O fornecimento de insulina é calculado de cinco em cinco minutos. O cálculo baseia-se no valor de glicose esperado com 60 minutos de antecedência, no valor de glicose atual e na tendência, na insulina ativa e no histórico de administração de insulina.

Para otimizar a terapêutica, pode alterar ou ajustar os valores-alvo da glicose, a relação da IA com as refeições, os factores de correção (influencia o fornecimento em bolus), o valor limite para os calculadores de bolus e o tempo de ação da insulina (influencia apenas o bolus) no modo AID. Em situações especiais, como cetoacidose ou doença, pode mudar diretamente para o “Modo manual”.

É possível ativar a função de atividade, por exemplo, durante a prática de desporto/exercício físico intensivo. Durante este período, o objetivo de glicose é aumentado para 150 mg/dl e reduz a administração automática de insulina.

O Omnipod 5 pode ser prescrito para ≥2 anos e está autorizado para NovoRapid, Humalog e Insulina Lispro Sanofi U100 na UE. No entanto, deve ter em atenção que o sistema requer uma dose diária total média de insulina de ≥5 UI.

Os dados relativos à glicose e à bomba de insulina são transferidos para o programa glooko baseado na Internet, utilizando o pod ID (cartão SIM no controlador). A empresa insulet pede aos utilizadores que criem uma conta no glooko antes de o sistema ser configurado. Isto significa que as discussões e os ajustamentos terapêuticos também podem ser efectuados através da telemedicina, se o consultório estiver equipado para o efeito.

T:slim X2 CONTROL IQ

O sistema AID t.slim X2 com Control-IQ da VitalAire é composto pela bomba de insulina e pelo sensor Dexcom G6 (Fig. 4). O algoritmo, que está localizado na bomba, consiste numa mistura de PID e MCP (algoritmo de controlo preditivo do modelo). O sensor Dexcom G6 tem um tempo de uso de dez dias e não precisa de ser calibrado. No modo automático, o valor-alvo é de 110 mg/dl em 24 horas e não pode ser alterado. O tempo de ação da insulina está definido para cinco horas na bomba e não pode ser alterado.

O ajuste basal automático ocorre a cada cinco minutos para atingir o valor alvo. A administração de insulina basal adaptativa é calculada a partir do valor do CGM + fator de correção + insulina ativa + valor do CGM em 30 minutos + taxa basal armazenada. Para evitar a sobredosagem, a quantidade máxima de administração para o aumento automático da taxa basal é de 50% do TDD no espaço de duas horas. Pode ser administrado automaticamente um bólus de correção adicional 60 minutos após a administração manual de bólus, se o valor limite for excedido. Isto é possível uma vez por hora. Este fornecimento corresponde a um máximo de 60% do total do bólus de correção e é calculado a partir do fator de correção atual (do perfil) + valor CGM em 30 minutos + insulina ativa + dose diária total (TDD). Por razões de segurança, o débito máximo é limitado a seis unidades.

As insulinas que podem ser utilizadas na bomba são a Humalog U100 e a Novo Rapid U100. Deve ter em conta que o sistema só está aprovado para utilização a partir dos seis anos de idade, com um peso entre 24 e 140 kg e uma dose diária total média de 10 a 100 unidades de insulina.

Os parafusos de ajuste possíveis para otimizar a definição são: rácio AI, taxa basal armazenada, fator de correção. O sistema permite-lhe ativar dois modos: atividade (para desporto/movimento) e sono. Durante o fornecimento de bolus, é possível utilizar um bolus prolongado (máx. duas horas). A bateria é carregada com o cabo de alimentação fornecido.

Os dados da bomba de insulina/dados de glicose são lidos ligando a bomba por cabo a um PC onde o utilizador tenha previamente descarregado e registado o programa Glooko baseado na Web. Desta forma, é possível efetuar uma discussão/ajuste terapêutico através da telemedicina.

Conclusão

Com um sistema AID, o tempo no intervalo alvo (TiR) melhora e conduz a valores mais baixos _{de HbA1c}. Além disso, há menos flutuações da glucose e uma redução das hipoglicemias. As famílias, as crianças e os adolescentes têm noites mais calmas e um ambiente mais descontraído. A utilização dos sistemas AID alivia as crianças e os adolescentes com diabetes tipo 1 na gestão da sua terapia e devolve à família mais qualidade de vida.

Para garantir estes sucessos, uma boa formação é uma das condições prévias, devendo também ser discutido em todos os casos um plano de emergência em caso de falha técnica. Antes da prescrição, é importante ter em atenção os critérios de autorização (idade, insulinas, dose diária total, etc.) de cada sistema e discuti-los com o utilizador. As expectativas do sistema e o que é possível e alcançável devem ser esclarecidos antes de a bomba ser utilizada.

Mensagens para levar para casa

• Os estudos mostram que os resultados clínicos dos sistemas AID são comparáveis.
• Com um sistema AID, os valores de TiR e _HbA1c melhoram. Também se registam menos flutuações da glicose e uma redução das hipoglicemias.
• Uma boa formação é uma condição prévia, tal como um plano de emergência em caso de falha técnica.
• Os critérios de autorização (idade, insulinas, dose diária total, etc.) dos sistemas individuais devem ser observados antes da prescrição. As expectativas do sistema devem ser esclarecidas com o utilizador antes da utilização da bomba.

InFo DIABETOLOGY & ENDOCRINOLOGY 2024; 1(4): 6-9