A DD varia de herpes simples a ulcus vulvae acutum

Em toda a Europa, registou-se nos últimos anos um aumento significativo das doenças sexualmente transmissíveis, como a sífilis, a clamídia e a gonorreia. Um diagnóstico claro é clinicamente relevante, uma vez que a dose e a duração do tratamento com antibióticos diferem entre as diferentes doenças sexualmente transmissíveis e fases da doença. Por exemplo, doses baixas de penicilina podem reduzir temporariamente os agentes patogénicos da sífilis, mas têm um efeito inadequado, sobretudo se o sistema nervoso central for afetado.

“As infecções por sífilis aumentaram drasticamente”, afirma a Dra. Susanne Buder, Directora da Clínica de Dermatologia e Venereologia do Hospital Neukölln, em Berlim [1]. Entre 2010 e 2019, o número de casos de sífilis entre os jovens dos 15 aos 49 anos na Europa aumentou 87% e o número de casos de clamídia e gonorreia também aumentou drasticamente [2]. O Instituto Robert Koch (RKI) registou um novo máximo de incidência de sífilis na Alemanha em 2022 [3]. Com 10,0 casos por 100.000 habitantes a nível nacional, a incidência foi superior à mediana de 8,9 nos cinco anos anteriores. A idade média das mulheres era de 35 anos (intervalo 0-85) e a dos homens de 40 anos (intervalo 0-86). O orador referiu que um número surpreendentemente elevado de pessoas na faixa etária dos 30-39 anos foi afetado [1]. Os dados epidemiológicos mostram que a incidência é particularmente elevada nas grandes cidades. Em Berlim, este número é atualmente de 40 por 100.000 habitantes. Também na Suíça, o número de casos tem vindo a aumentar continuamente desde o mínimo relacionado com a pandemia em 2020. Em 2022, a incidência na Alemanha foi de 9,3 casos por 100.000 pessoas na população residente [4]. A sífilis (Lues) ocorre apenas em seres humanos e é transmitida sexualmente, através do sangue e intra-uterinamente de mãe para filho [3]. A maioria das pessoas afectadas pela sífilis são homens que fazem sexo com homens (HSH) e mulheres trabalhadoras do sexo.

A deteção serológica de IgM e IgG-Ak proporciona clareza

A causa é uma infeção causada pela espécie de espiroqueta Treponema pallidum (Fig. 1) . “Há vários diagnósticos diferenciais que têm de ser considerados”, sublinhou o Dr. Buder [1]. O estadiamento da sífilis é um aspeto importante do diagnóstico [3]:

• Fase primária: forma-se uma úlcera indolor no local de entrada, alguns dias a semanas após a infeção
• Fase secundária: sintomas gerais e sintomas cutâneos visíveis
• Fase terciária (anos após a infeção inicial): Danos no sistema nervoso central e nos vasos sanguíneos

Na primeira fase, o quadro clínico é relativamente claro e pode ser confirmado pela serologia da sífilis, mas nem todos os doentes consultam um médico devido às ulcerações não dolorosas, explicou o Dr. Buder [1]. As ulcerações ocorrem tipicamente na área genital, mas também podem ocorrer na área dos lábios ou na expetoração dos doentes infectados, dependendo do ponto de entrada do agente patogénico, e desaparecem novamente após cerca de três semanas, mesmo sem tratamento. No entanto, a doença progride entretanto e, tal como descrito acima, pode ser acompanhada por várias manifestações clínicas, algumas das quais não são específicas.

Por conseguinte, torna-se mais difícil se tiver ocorrido uma progressão para a segunda fase, que é geralmente acompanhada de sintomas gerais como febre e mal-estar. O envolvimento de órgãos, como a hepatite, também é possível, relatou o Dr. Buder [1]. As manifestações cutâneas são múltiplas lesões da pele e das mucosas que não são muito específicas e que podem também ser interpretadas como exantema ou infeção precoce pelo VIH, salientou o orador [1].

Se, com base nas imagens clínicas, se suspeitar de um diagnóstico de sífilis, o especialista recomenda a realização de testes adequados [1]. Está disponível um teste PCR (zaragatoa de uma ulceração) para o estádio primário. A segunda opção é a serologia, que deve ser efectuada dentro de uma janela de diagnóstico específica, uma vez que se trata de um teste de deteção de anticorpos. “Demora, em média, 2 a 4 semanas até vermos a seroconversão”, explicou o Dr. Buder [1]. Enquanto os anticorpos IgM (Ak) desaparecem de forma relativamente rápida, os anticorpos IgG persistem mesmo após o tratamento (a chamada seronarcose). Infelizmente, a produção do teste de aglutinação do Treponema pallidum (TPPA), anteriormente utilizado com frequência, foi descontinuada no outono de 2022, afirmou o orador [1]. É pena, pois tratava-se de um teste muito válido e fiável. Alguns laboratórios ainda dispõem de existências, mas, de um modo geral, tem sido necessário passar a utilizar uma caixa de deteção Ak alternativa [1,5].

DD para úlceras genitais, perianais e orais

A questão de como proceder com doentes que têm úlceras genitais mas uma serologia negativa para a sífilis é uma questão recorrente na prática clínica diária. O orador recomenda a repetição da serologia da sífilis várias vezes e a realização de investigações de diagnóstico diferencial em paralelo [1]. Os diagnósticos diferenciais mais importantes são:

• Herpes simplex I/II: “O herpes simplex é um diagnóstico diferencial clássico no caso de uma úlcera genital e de uma serologia negativa para a sífilis”, afirmou o Dr. Buder, ilustrando-o com um estudo de caso de um doente com leucemia linfocítica crónica [1].
• Mpox: Desde a primavera de 2020, o Mpox (“monkeypox”) é também um diagnóstico diferencial clássico. Os doentes apresentam alterações cutâneas genitais ou orais e sofrem de febre, dores de cabeça e linfadenopatia. As manifestações cutâneas são lesões cutâneas únicas ou múltiplas, algumas das quais são pustulosas. Manifestam-se frequentemente várias úlceras perianais. O orador referiu que tiveram casos de Mpox em Berlim até janeiro de 2023, depois não tiveram durante alguns meses e voltaram a ter regularmente desde setembro de 2023 [1]. Em toda a Alemanha, foram registados casos de Mpox em 12 dos 16 estados federais desde este período.
• Linfogranuloma verum: Esta é outra DD que deve ser considerada [1]. Trata-se de uma doença sexualmente transmissível causada pela bactéria Chlamydia trachomatis, que se tem vindo a propagar na Europa e na América do Norte há cerca de 20 anos. As úlceras genitais são bastante raras, mas ocorrem. Estes doentes apresentam também inchaço dos gânglios linfáticos.
• Cancroide (ulcus molle): Trata-se de uma DD rara, uma doença venérea causada pela infeção com a bactéria Haemophilus ducreyi [1]. As pessoas afectadas apresentam inicialmente lesões não dolorosas, que evoluem para ulcerações dolorosas à medida que a doença progride.
• Donovanose: Esta DD, também conhecida como “granuloma inguinale”, é igualmente rara [1]. Os doentes apresentam frequentemente muitas alterações granulomatosas. Para efeitos de DD, o agente patogénico (Klebsiella granulomatis) deve ser especificamente procurado.
• Úlcera de Lipschütz: A última DD mencionada pelo orador é a ulcus vulvae acutum, também conhecida como úlcera de Lipschütz. Trata-se de uma forma extremamente rara de úlcera genital. A maioria das pessoas afectadas são mulheres jovens, que normalmente sofrem de sintomas acompanhantes como febre e linfadenopatia e têm artrite reumatoide ou uma infeção por EBV [1].

Tratamento da sífilis com antibióticos adaptados aos estádios

A diretriz alemã s2k para o tratamento da sífilis é actualizada regularmente [5]. A penicilina tem sido o tratamento de eleição durante muitas décadas. “Nós oferecemos uma terapia adaptada ao estádio”, afirma o Dr. Buder [1]. A benzilpenicilina benzatina pode ser utilizada em todas as fases, mas com frequências diferentes (caixa). Numa fase tardia, são recomendados três tratamentos com intervalos de uma semana; numa fase inicial, é suficiente um único tratamento. Para evitar uma reação medicamentosa à penicilina, podem ser administrados esteróides 30 minutos antes do início do tratamento [1]. As pessoas imunocomprometidas com sífilis também podem ser tratadas com antibióticos padrão, mas a imunocompressão pode levar a uma inflamação primária e secundária simultâneas e os sintomas neurológicos e psiquiátricos associados à fase terciária ocorrem com mais frequência. As dores de cabeça, os sintomas oftalmológicos e otológicos também estão incluídos. Em caso de suspeita, recomenda-se a realização de uma punção lombar. Se a neuro-sífilis for confirmada, são administrados antibióticos intravenosos durante um período de tempo mais longo. “Os doentes com alergia à penicilina são difíceis”, admitiu o Dr. Buder [1]. O antibiótico de largo espetro ceftriaxona pode ser utilizado como alternativa à penicilina. A diretriz menciona igualmente a doxiciclina (caixa) . Para a monitorização de doentes com sífilis tratados, recomenda-se o primeiro controlo serológico quatro semanas após o tratamento bem sucedido, após o que o intervalo pode ser alargado para três meses. “Tente sempre determinar os títulos no mesmo laboratório”, sublinhou novamente o Dr. Buder na conclusão [1].

Congresso: Swiss Derma Day e STI opiniões e actualizações

Literatura:

1. «Syphilis: Practical diagnosis and pitfalls», Dr. med. Susanne Buder, Swiss Derma Day and STI reviews and updates, 11.01.2024.
2. «Rekordhoch bei sexuell übertragbaren Erkrankungen in Europa», www.meduniwien.ac.at/web/ueber-uns/news/2023/news-im-oktober-2023/rekordhoch-bei-sexuell-uebertragbaren-erkrankungen-in-europa, (letzter Abruf 10.04.2024).
3. Robert Koch Institut, Epidemiologisches Bulletin 7/24, 15.02.2024, www.rki.de/DE, (letzter Abruf 10.04.2024).
4. Bundesamt für Gesundheit: BAG-Bulletin 48/2023, Ausgabe vom 27.11.2023.
5. «S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Syphilis», 2020, Registernummer 059 – 002, https://register.awmf.org, (letzter Abruf 10.04.2024).

HAUSARZT PRAXIS 2024: 19(4): 45-46 (publicado em 18.4.24, antes da impressão)
DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(2): 34–35